|||年月日|||
|(及轉載工具)||於運|付地點||
|-------|---------|-----------------------------------|
|||轉載||
|運輸路線|自經到|地點||
|-----------------------------------------------------|
|要保險別：基本險附加險別基本險費率‰附加險費率‰|
|----------------------------------------------------|
||投保單位簽章|
|||