保單號：_________投保人：_________
地址：_________
電話：_________茲將下列船舶向本保險公司投保國內船舶保險：┌──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬───┬─────┐│船名│種類│用途│製造│總噸位│載重│保險│費率│保險費│承運貨物責││船號│
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│年份│或馬力│噸
│金額│
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│任險保險費│├──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼─────┤│
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│原值│
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│淨值│
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│估價│
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│├──┴──┴──┴──┴───┴──┼──┴──┴──┬┴─────┤│船行範圍：
│船行證書編號：
│投保人簽章：│├──────────────────┴────────┤
││總保險金額：人民幣
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│├───────────────────────────┤
││保險費總數：人民幣
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│├───────────────────────────┤
年
月
日
││保險期限：個月自
年
月
日零時起至
年月日二十四時止│
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││分│船殼及附屬設備：
│備
註：
│代理單位蓋章││項├───────────────┤
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││保│機器設備及附屬檔案：
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││險├───────────────┤
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││金│舵、桅、錨、櫓子船：
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│
││額├───────────────┤
│年
月
日
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│其他附屬船具：
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注意：本投保單在未經保險公司同意或未簽發保險單之前，不發生保險效力。