被保險人：_________
投保人：_________
本公司依照國內貨物運輸保險條款的規定，對下列貨物名稱、金額等承保運輸險：
┌────┬────┬────┬───────┬───┬──────┐
││││保險費率 │ ││
│貨票號碼│貨物名稱│保險金額├───┬───┤保險費│ 目的地│
││││基本險│綜合險│ ││
├────┼────┼────┼───┼───┼───┼──────┤
││││ │ │ ││
││││ ‰ │ ‰ │?││
││││ │ │ ││
└────┴────┴────┴───┴───┴───┴──────┘
保險公司（蓋章）：_________
代表人（簽字）：_________
_________年____月____日