編號：_________
我處下列貨物擬向你處投保國內貨物運輸保險：
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│被保險人 │
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│ 標記或發票號碼 │保險貨物名稱│件數 │提單或通知單號次│保險金額 │
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│ ││ ││ │
│ ││ ││ │
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│運輸工具 │ │約 啟│賠款償│ │
│ │ │ 年 月 日 │ │ │
│（及轉載工具）│ │於 運│付地點│ │
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│運輸路線 │ │轉載││
│ │自經到│地點││
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│ 要保險別：基本險附加險別基本險費率‰附加險費率 ‰ │
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│ │投保單位簽章 │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │年 月 日│
│ │ │
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