立契約書人：台灣________保險代理人股份有限公司(以下稱甲方)_____________________________________先生/女士(以下稱乙方)
茲因乙方同意為甲方報告訂立保險契約之機會，雙方依誠實信用原則訂立居間契約如下：
第一條 合意事項雙方依本契約之約定成立居間關係，不適用其它勞務關係相關約定或規定，乙方同意為甲方尋覓及指示可與其簽訂保險契約之相對人，而提供簽約之機會。
第二條 居間報酬保險契約因乙方之居間而成立生效，並逾契約撤銷期限確定生效後，乙方始得按甲方「展業制度」之相關報酬標準支領報酬。
第三條 契約期間本契約自甲方完成相關程式並核定生效日起生效，乙方無異議同意以甲方核定之生效日為準。本契約以三個月為一期，每期屆滿後一個月內如乙方無異議則視同續約。
第四條 權利義務雙方同意遵守本契約之規定，乙方倘有違反本契約及其它相關辦法之約定，或為本契約約定範圍外之行為，致損及甲方或第三人權益時，應負損害賠償責任。
第五條 合意管轄甲乙雙方同意如因本契約而發生訴訟時，以台灣台南地方法院為第一審管轄法院。
第六條 其它約定本契約之條款及甲方所訂其它相關辦法均為本居間契約之構成部份。本契約未盡事宜，悉依中華民國相關法令規章辦理。
甲方：台灣________保險代理人股份有限公司 乙方：______________統一編號：______________________________ 業務居間人：________代表人：________________________________ 身份證字號：________地址：__________________________________ 戶籍地址：__________________年_______________月___________日 通訊地址：__________
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