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│總保險金額人民幣（大寫）： │
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│ 保險責任期限自_________年_________月_________日零時起 │
│ 至_________年_________月_________日二十四時止。│
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│ 特 別 約 定 │ │
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│ │本投保單未經│
│ 投保人人地址：_________ │ 本公司簽章 │
│ 電話：_________ │不發生法律效│
│ 聯繫人：_________│ 力。 │
│ 行業：_________ ││
│ 所有制：_________││
│ 占用性質：_________ ││
│ 開戶銀行：_________ │ │
│ 銀行賬號：_________ │ │
│ 財產坐落位置：_________ │ 保險 │
│ 共_________個地址：_________ │公司簽章│
│ ││
│ 本投保人茲聲明上述各項均屬事實，並同意以本投保 │ ______年 │
│ 單作為訂立保險契約的依據。 │ _______月 │
│ │_________日 │
│投保人簽章：_________ ││
│ _________年_________月_________日 ││
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本保險也適用於國家機關、事業單位、人民團體投保。
經（副經）理：_________?????
經辦人：_________
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