範文一
1.已告知家長本人留宿事宜並經家長同意
2.不在宿舍存放、使用以下電器：電爐子、電熱杯、電飯鍋、“熱得快”、電水壺、電熨斗、電吹風、電熱毯、個人小風扇、小檯燈以及未經學校批准使用的其它電器
不私接電源和亂拉電線。
3.不在宿舍記憶體放、使用各種火源：蠟燭、酒精爐、煤爐、木炭火鍋、液化氣灶具以及其它種類火源
宿舍內不掛布簾和床、牆帷子。
4.宿舍內使用微機原則上每宿舍不超過2台，使用微機時，嚴格遵守《學生宿舍自備微機協定》中的有關規定，不通過微機觀看任何帶有反動、*穢等不健康內容的文字、圖片、圖象或影碟等
5.不隨意出入異性學生公寓、宿舍內不留宿異性
6.不晚歸，未經學院(部)負責聯繫人許可，不準在外留宿
7.未經學生公寓服務中心許可不留宿他人
8.不在宿舍內酗酒、賭博、吸菸
9.不在宿舍區打架鬥毆、聚眾滋事
10.不參加任何性質的傳銷活動
如果本人在假期在校住宿期間違反法律法規的規定，違反社會公共行為準則、學校的規章制度或者紀律，實施按本人年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及他人的行為的，造成傷害事故的，本人願依法承擔相應的責任。本保證書一式三份學校、學院(部)、學生個人各一份。
學生簽字： 家長簽字(蓋章)：
範文二
1、珍愛生命，不斷加強自我安全保護意識。
2、在校外行走時不追車、不爬車;腳踏車做到車鈴、閘、鎖齊全，不乘坐“三無”車輛、超載車輛。
3、不吃變質瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不在無衛生保證的攤點就餐。4、不私拉電線、不私自使用電器;嚴禁攜帶火種進入學校。5、不攀爬校牆、宿舍、教室及樹木等;不進入建築施工現場。6、不逃學、曠課;不進入網咖、歌舞廳等營業性娛樂場所。7、嚴格遵守學校作息時間，放學後不在外逗留或夜不歸宿。
8、不在校園內追逐打鬧;上體育課時不擁擠或狂奔。
9、養成良好的生活習慣，不吸菸，不喝酒，著裝整齊，不在穿拖鞋、背心。
10、正確處理同學關係，不打架鬥毆，不攜帶管制刀具、棍棒等危險物品進入學校。
11、 不私自動用他人的物品;不勒索、盜竊、損毀他人財物和不盜竊、損毀公共財物。
12、正常上課時間確需離校時必須當面向班主任請假，由班主任同意並開據假條後方可離校;學生自行外出和擅自離校發生意外，責任自負。
13、不到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳;發現學生私自到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳者，學校將嚴肅處理;學生私自到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳發生意外，後果由學生及其家長負責。
14、教育好您的孩子，是我們共同的責任。請家長與學校密切合作，加強監督，讓學生遠離危險，確保全全。敬請家長簽字或蓋章。
學生簽字： 家長簽字(蓋章)：