各位家長:為了強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康，現根據國家有關條款，按照職責分明，責任落實的原則，學校與家長簽訂本責任書。
一、學校方面
1、在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設施、生活設施，保障學生的人生安全、校舍安全、食品安全和用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。
2、學校將依法治教，嚴格按上級規定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發展，加強對學生進行各方面的安全教育，組織學生觀看有關安全教育錄像帶。
3、學校應制定切實可行的突發事件緊急逃生預案，加強學生對各種突發事件的逃生安全演練，以確保學生在突發事件發生時安全逃生。
二、家長方面
1、父母或其它監護人要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育、教育學生注意防火、防電、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，禁止學生騎車上學，確保學生的一切人身財產安全。
2、夏天將至，教育學生不到陸渾渠、池塘等有危險的地方玩耍，以防溺水事故的發生；教育學生放學、上學途中不繞道，放學後要及時回家，不到網咖上網（雙休日家長更應注意）、不到建築工地或渠邊玩，不單獨外出遠行。
3、父母或其它監護人應教育學生在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩，不許學生帶管制刀具上學，如學生不遵守校紀校規，打架鬥毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，一切經濟損失由其監護人負責。
4、父母或其它監護人要負責並督促學生在校學習期間按時上課、活動，有事要請假，事畢要消假，學生不能請假的由家長代請，如果無履行請假手續學生未到校上課，所發生的一切事故，學校不負任何責任，責任有父母或其它監護人承擔。
5、低年級及幼稚園小朋友，放學和上學父母及其它監護人要負責按時接送，學生請假，家長需親自到校請假（或向班主任打電話請假），否則，在途中發生的一切人身財產安全事故，由家長或其它監護人負責，學校不負任何責任。
6、父母或其它監護人要經常和學校保持聯繫，對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知學校，密切與學校配合，確保學生在校、在家或其它任何場所的人身及財產安全。
7、學校建議家長要支持學生參加人身平安保險。
三、家長應配合學校做好以下教育工作
我校為了加強對學生安全工作的領導與管理，做到家校合作，分工明確，以達到減少事故，減少傷亡，減少損失的目的，家長要認真貫徹我校下發的學生家長安全責任書，學生在校上課期間由學校負責安全的教育與管理，放學後由家長監護，學校一概不予負責，扎紮實實將學生的安全工作抓緊、抓細、抓實，切不可有絲毫的疏忽和懈怠。學校每學期組織師生進行安全專題講座，著重強調學生水上安全、交通安全、防火安全、飲食衛生安全、治安安全、在家用電用氣用火安全、在外活動安全規定以及有關安全防範常識，不斷強化師生的安全意識。同時，學校還要通過開家長會等形式加強跟家長的聯繫，希望家長認真做好子女的安全教育與防範工作，切實履行好監護人的職責。
1、水上安全：我校周邊分布有水庫、河流，各家長要特別注意做好學生溺水傷亡事故的防範工作。教育子女不要私自到河、塘、堰邊戲水玩耍，學校也把它作為學生的一項行為規範和重要要求，進行嚴格的約束和管理。各家長和社會有關方面要支持與配合，嚴密關注學生在節假日和學生放學離校期間私自下河、塘、堰戲水、游泳而引發事故的問題，共同做好學生的游泳安全與管理工作。
2、交通安全：我校地處公路路邊，規定以下幾點請家長認真執行：a、12周歲以下學生不準騎腳踏車上學，特別不允許學生乘坐農用車、貨運車和無牌無照車輛（社會上公稱為“黑車”）；b、有牌有照的車輛，也應該做到所乘人員不能超過車輛的核載人數，確保學生安全萬無一失；c、注意公路行走安全，不在公路邊放風箏、打跳、玩耍等。
3、食品衛生安全：我校將通過各種形式的宣傳和措施，進一步強化學校衛生管理，培養學生良好的飲食習慣。希望家長要求子女不準到無證無照的餐點就餐，防止各種流行疾病的傳播，不喝生水，不吃未經沖洗或去皮的時令水果，不吃不合格食品及霉變食品，以防止食物中毒。
4、傳染病預防：各位家長要督促學生按時接種各種傳染病疫苗，教育學生注意個人衛生，教育他們生活要有規律，根據季節變化適時增減衣服，在選購食物時要購買新鮮食物，以預防食物中毒。
5、治安安全：教育學生不進遊戲廳，嚴禁學生到網咖上網。不允許學生帶易爆、易燃物品以及鋒利的刀具進校門。不與社會上不良青年來往，各家長教育好子女認真遵守中國小守則及規範，自己的事情自己做，別人的東西不要拿，潔身自好，自尊自強，做一個講文明守紀的好學生。
註：此責任書一式二份，學校、家長各一份。此責任書至學生六年級畢業前有效。
年級班學生家長簽（簽家長與學生的隸屬關係）
明光市城西國小
XX年九月一日
(責任)
本人同意監護對象董平同學自主實習，本人將積極協助學校做好以下工作:
1、 督促該生按時完成實習任務;
2、 加強該生遵紀守法教育，不與社會不良人員交往，不參與任何違規違法行動，不參加賭博及封建迷信活動等。
3、 加強該生的安全教育,保證其人身安全;
4、 保證該生以一名合格的大學生的標準嚴格要求自己，遵守學院的規章制度，不做出任何有違院規院紀的言行，在外樹立學校的良好形象。
5、 保證該生遵守實踐單位規章制度，嚴格遵守勞動紀律，不遲到、不早退、不曠工。實習期間不得擅自離開實習地點(單位或宿舍)或中途停止實習，如遇到特殊情況應以書面的形式提出申請，經實習單位及學院同意後才能離開。
以上內容責任明確，作為學生家長將認真執行以確保董平在家實習期間的安全，並保證其將按時返校上課。
家長簽：xxx
xxxx/xx/xx
家長保證書
老師你好!
為保證孩子渡過一個安全、愉快、充實的假期，春節假期期間我保證做到以下幾點：
1.每天對孩子進行安全教育，督促孩子養成良好的個人習慣。
2.按時、準確填寫晨、午檢記錄。
3.不帶孩子外出，如有特殊事必須外出第一時間向老師請假,開學後將外出時的車票上交老師。
4.保證孩子的人身安全,做好監護人應盡的一切責任。
5.督促孩子按時完成作業。
家長簽
年 月 日
為認真貫切落實市委、市政府和市教體局提出創建“平安萊西”的工作要求，推動平安校園創建工作深入開展,努力營造安全、穩定、和諧的育人環境。_________(中)國小與學生、家長簽訂交通安全保證書，具體內容如下：
一、家長要認真教育孩子，自覺遵守交通法規，養成良好的行為習慣.不在公路上踢球、遊玩、戲鬧。上學、放學要戴好安全帽，放學必須站好路隊，中途不準散隊、購物、串門、並排走，時時處處注意交通安全。
二、教育孩子乘車時要遵守秩序，注意乘車安全。
三、家長作為孩子的第一監護人，必須保證孩子不乘坐無標識、無證、無牌或不合手續的報廢車、農用車及個別家長私自組織的無運營手續的違規車輛。否則發生問題，後果自負。
四、家長要教育孩子文明乘車，不擁擠，不搶座，不打架，自覺遵守乘車紀律，確保乘車期間的人身安全。
五、現在個別接送學生的車輛超員嚴重，家長要確保自己的孩子不乘坐超員的車輛。否則由此引發的各種問題，後果由家長自負。
]六、乘車的學生，家長要監督孩子在規定的時間內到指定的地點等車、坐車。不得提前出門，更不得在大街上跑鬧，擾亂周邊居民的正常生活。
七、家長要督促孩子準時上學，學生不能乘車，但有條件的家長可親自接送，學校嚴禁學生獨自騎腳踏車上學。如果家長違背學校規定，縱容學生違紀、獨自騎腳踏車上學，那么發生的一切問題均有家長負責。
八、家長有權監督司機，使其駕車時不飲酒、不違章、不超員，並按時給車輛消毒，保證為學生創設一個安全、良好的乘車環境，消除一切不安全因素，對違紀的司機，家長有權向有關部門和單位舉報。
年級 班 學生(簽)： 家長(簽)：
xx市______(中)國小(章)
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