1、水上安全：我校周邊分布有水庫、河流，各家長要特別注意做好學生溺水傷亡事故的防範工作。教育子女不要私自到河、塘、堰邊戲水玩耍，學校也把它作為學生的一項行為規範和重要要求，進行嚴格的約束和管理。各家長和社會有關方面要支持與配合，嚴密關注學生在節假日和學生放學離校期間私自下河、塘、堰戲水、游泳而引發事故的問題，共同做好學生的游泳安全與管理工作。
2、交通安全：我校地處公路路邊，規定以下幾點請家長認真執行：a、12周歲以下學生不準騎腳踏車上學，特別不允許學生乘坐農用車、貨運車和無牌無照車輛（社會上公稱為“黑車”）；b、有牌有照的車輛，也應該做到所乘人員不能超過車輛的核載人數，確保學生安全萬無一失；c、注意公路行走安全，不在公路邊放風箏、打跳、玩耍等。
3、食品衛生安全：我校將通過各種形式的宣傳和措施，進一步強化學校衛生管理，培養學生良好的飲食習慣。希望家長要求子女不準到無證無照的餐點就餐，防止各種流行疾病的傳播，不喝生水，不吃未經沖洗或去皮的時令水果，不吃不合格食品及霉變食品，以防止食物中毒。
4、傳染病預防：各位家長要督促學生按時接種各種傳染病疫苗，教育學生注意個人衛生，教育他們生活要有規律，根據季節變化適時增減衣服，在選購食物時要購買新鮮食物，以預防食物中毒。
5、治安安全：教育學生不進遊戲廳，嚴禁學生到網咖上網。不允許學生帶易爆、易燃物品以及鋒利的刀具進校門。不與社會上不良青年來往，各家長教育好子女認真遵守中國小守則及規範，自己的事情自己做，別人的東西不要拿，潔身自好，自尊自強，做一個講文明守紀的好學生。
註：此責任書一式二份，學校、家長各一份。此責任書至學生六年級畢業前有效。
年級班學生家長簽字（簽字家長與學生的隸屬關係）
明光市城西國小
XX年九月一日
(責任)
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