承包工傷賠償訴狀 篇1
原告：_________________曾某某，男，漢族，1969年10月16日出生，身份證號：__________，住長沙市望城區_____地。
被告：_________________湖南某某石業環保科技有限公司
法定代表人：_________________鍾某某;
負責人：_________________鍾某某
住所地：_________________某地
原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服長沙市雨花區勞動爭議仲裁委員會雨勞人仲案字(20__)第1__________號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。
訴訟事項：_________________
一、請求判決被告向原告支付經濟補償金16800元;
二、請求判決被告向原告支付醫療費9187元、一伙食補助費390元、護理費5040元、鑑定費712元、交通費861元，合計16250元;
三、請求判決被告向原告支付一次性傷殘補助金43200元、一次性工傷醫療補助金38400元、一次性傷殘就業補助金38400元，合計120000元;
四、請求判決被告向原告支付停工留薪期工資38400元;
五、請求判令由被告承擔本案的全部訴訟費用。
事實與理由：_________________
裁決書認定事實錯誤，導致裁決錯誤。
1、被告在原告第一次住院期間支付的2200元系醫療費以及部分一伙食補助費，而並非被告向原告支付的護理費，雨花區勞動仲裁委認定為被告向原告支付的護理費並以此抵扣被告應向原告支付的護理費屬於認定事實錯誤，被告應當向原告支付護理費5040元。
2、原告出院後因被告拒不支付醫療費，原告只得回鄉下進行基礎治療，包括打針消炎、換藥等，原告為此花費786元，望城縣村衛生室開具了證明，後複查花費258.8元，但雨花區勞動仲裁委對這兩部分醫療費未予認可，僅認定原告住院期間的8141.2元醫療費，明顯屬於認定事實錯誤，被告應當向原告支付醫療費總計9187元。
3、原告提供了交通費票據，證明原告因工傷花費交通費861元，而雨花區勞動仲裁委卻只酌情認定500元，系認定事實錯誤。
4、原告工資標準為4800元每月，被告亦未到庭予以否認，而雨花區勞動仲裁委員會僅按照20__年湖南省上年度在崗職工平均工資水平酌情認定為3658元每月，系認定事實錯誤，導致相應的賠償金數額計算錯誤，嚴重偏低。
綜上所述，長沙市雨花區勞動仲裁委員會認定事實錯誤，導致裁決錯誤，原告為維護自身合法權益,特依法向貴院提出起民事訴訟,請求貴院依法支持原告的全部訴訟請求!
此致
長沙市雨花區人民法院
具狀人：_________________
年 月 日
承包工傷賠償訴狀 篇2
甲方：______________有限公司
乙方：______________身份證號：________________
乙方於__________年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協定如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金_______________元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院一伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的__________年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。
四、本協定是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
五、本協定自雙方簽字、蓋章後生效。
六、本協定一式兩份，雙方各持一份。
甲方：_________________
乙方：_________________(蓋章)(簽名)
簽訂日期：_________________
承包工傷賠償訴狀 篇3
申請人：______________，男，__________年__________月_____日出生，________族，籍貫________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務
聯繫電話：________________
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年________月________日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動保險部門
申請人(簽)：_________________
__________年__________月__________日