承包工傷賠償訴狀 篇1
原告：_________________曾某某，男，漢族，1969年10月16日出生，身份證號：__________，住長沙市望城區_____地。
被告：_________________湖南某某石業環保科技有限公司
法定代表人：_________________鍾某某;
負責人：_________________鍾某某
住所地：_________________某地
原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服長沙市雨花區勞動爭議仲裁委員會雨勞人仲案字(20__)第1__________號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。
訴訟事項：_________________
一、請求判決被告向原告支付經濟補償金16800元;
二、請求判決被告向原告支付醫療費9187元、一伙食補助費390元、護理費5040元、鑑定費712元、交通費861元，合計16250元;
三、請求判決被告向原告支付一次性傷殘補助金43200元、一次性工傷醫療補助金38400元、一次性傷殘就業補助金38400元，合計120000元;
四、請求判決被告向原告支付停工留薪期工資38400元;
五、請求判令由被告承擔本案的全部訴訟費用。
事實與理由：_________________
裁決書認定事實錯誤，導致裁決錯誤。
1、被告在原告第一次住院期間支付的2200元系醫療費以及部分一伙食補助費，而並非被告向原告支付的護理費，雨花區勞動仲裁委認定為被告向原告支付的護理費並以此抵扣被告應向原告支付的護理費屬於認定事實錯誤，被告應當向原告支付護理費5040元。
2、原告出院後因被告拒不支付醫療費，原告只得回鄉下進行基礎治療，包括打針消炎、換藥等，原告為此花費786元，望城縣村衛生室開具了證明，後複查花費258.8元，但雨花區勞動仲裁委對這兩部分醫療費未予認可，僅認定原告住院期間的8141.2元醫療費，明顯屬於認定事實錯誤，被告應當向原告支付醫療費總計9187元。
3、原告提供了交通費票據，證明原告因工傷花費交通費861元，而雨花區勞動仲裁委卻只酌情認定500元，系認定事實錯誤。
4、原告工資標準為4800元每月，被告亦未到庭予以否認，而雨花區勞動仲裁委員會僅按照20__年湖南省上年度在崗職工平均工資水平酌情認定為3658元每月，系認定事實錯誤，導致相應的賠償金數額計算錯誤，嚴重偏低。
綜上所述，長沙市雨花區勞動仲裁委員會認定事實錯誤，導致裁決錯誤，原告為維護自身合法權益,特依法向貴院提出起民事訴訟,請求貴院依法支持原告的全部訴訟請求!
此致
長沙市雨花區人民法院
具狀人：_________________
年 月 日
承包工傷賠償訴狀 篇2
_________________有限公司，地址：_________________法定代表人：_________________
乙方(工人)：_________________，男，__________歲，住成都市___________________，身份證號：_________________
乙方於年月日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：_________________
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計元(大寫：_________________人民幣)，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣元(大寫：_________________)。
3、本協定簽訂後日內，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：_________________)，餘款人民幣元(大寫：_________________)於付清。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
承包工傷賠償訴狀 篇3
__________人力資源和社會保障局：
我單位職工_______________(身份證號：_____________________________)於_____________年__________月__________日因工作中意外受傷，現委託我單位職工_______________(身份證號：_____________;聯繫電話：_________________)前往貴局辦理工傷賠償領取相關事宜。
單位法人簽字：_________________
受委託人簽字：_________________
_____________年__________月__________日