工傷賠償的分配協定書 篇1
工傷賠償的分配協定書模板
甲方(用人單位)：________________________
乙方(工人)：________________，男，________歲，身份證號：________________
乙方於________年________月________日在________________施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。事後，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療後複查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣________元(大寫：________元整)，由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
6、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(負責人)簽字：________________ 乙方簽字：________________
________年________月________日 ________年________月________日
工傷賠償的分配協定書 篇2
甲方：_________________
性別：_________________出生年月：_________________年月日身份證碼：_________________
家庭住址：_________________電話：_________________
乙方：_________________公司住所地：_________________
法人代表：_________________
鑒於甲方於________年____月____日在石家莊工地由於違反安全操作規程導致受傷一事,依照國家有關法律及_______________地方法規等有關規定,雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協商、互諒互讓,依據《工傷保險條例》,達成協定如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認,乙方於________年____月____日前已支付甲方兩次住院醫藥費總計人民幣￥_________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥_________元。
2、在本協定第一條確認金額的基礎上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、一伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用)總計人民幣元整。甲方自願放棄其他請求,雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協定第一條第2項確認的款項,在本協定簽定之日即付人民幣;________年____月____日前付人民幣;餘款人民幣於________年____月____日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：_________________.
三、甲、乙雙方一致同意：自本協定簽訂之日起,雙方勞動關係解除。
四、自協定簽訂之日起,乙方自願放棄賠償差額權利;
五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
六、本協定簽訂後雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付餘款,並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自願遵守。
九、本協定自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協定一式貳份,雙方各執壹份。
甲方(負責人)簽字：_________________乙方簽字：_________________
日期：_________________日期：_________________
甲方：_________________公司
乙方：_________________,性別,年齡,身份證號：_________________
住址：_________________,聯繫電話：_________________。
工傷賠償的分配協定書 篇3
申請人：______________，男，__________年__________月_____日出生，________族，籍貫________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務
聯繫電話：________________
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年________月________日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動保險部門
申請人(簽)：_________________
__________年__________月__________日
工傷賠償的分配協定書 篇4
最新的工傷賠償協定書樣本
甲方：________________
性別：________出生年月：________________身份證碼：________________
家庭住址：________________________電話：________________
乙方：________________公司住所地：________________________
法人代表：________________
鑒於甲方於________年________月________日在________工地由於違反安全操作規程導致受傷一事,依照國家有關法律及________地方法規等有關規定,雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協商、互諒互讓,依據《工傷保險條例》,達成協定如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認,乙方於________年________月________日前已支付甲方兩次住院醫藥費總計人民幣￥________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥________元。
2、在本協定第一條確認金額的基礎上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、一伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用)總計人民幣元整。甲方自願放棄其他請求,雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協定第一條第2項確認的款項,在本協定簽定之日即付人民幣;________年________月________日前付人民幣;餘款人民幣於________年________月________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：________________.
三、甲、乙雙方一致同意：自本協定簽訂之日起,雙方勞動關係解除。
四、自協定簽訂之日起,乙方自願放棄賠償差額權利;
五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
六、本協定簽訂後雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付餘款,並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自願遵守。
九、本協定自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協定一式貳份,雙方各執壹份。
甲方(負責人)簽字：________________ 乙方簽字：________________
________年________月________日 ________年________月________日
工傷賠償的分配協定書 篇5
工傷賠償協定書範本（一）
甲方：×有限公司（用工企業名稱）法定代表人：委託代理人：
乙方：，系受害人之（寫明與受害人的關係）。
現乙方受受害人供養的全體親屬委託（特別授權）處理死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼：
甲方單位職工，因工作原因於×年××月××日在廠區內（或其他起點）受傷，經搶救無效死亡。於×年××月××日生，供養親屬情況：
父親：姓名年齡出生日期職業家庭住址
母親：姓名年齡出生日期職業家庭住址
妻子：姓名年齡出生日期職業家庭住址
子女：姓名年齡出生日期職業家庭住址
子女：姓名年齡出生日期職業家庭住址
為妥善處理死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協定：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金×元；
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金×元；
三、甲方一次性賠償死亡補助金×元；
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方×元。
上述一、二、三、四項合計人民幣×元；
四、付款方式和付款時間；
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協定簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：（蓋印）委託代理人：乙方：
×年××月××日
工傷賠償協定書範本（二）
甲方：
性別：出生年月：年月日身份證碼：
家庭住址：電話：
乙方：石家莊公司
住所地：
法人代表：
鑒於甲方於年月日在石家莊工地由於違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協定如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方於20__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費總計人民幣￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥元。
2、在本協定第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金（包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、一伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用）總計人民幣元整。甲方自願放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協定第一條第2項確認的款項，在本協定簽定之日即付人民幣;20__年8月31日前付人民幣;餘款人民幣於20__年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協定簽訂之日起，雙方勞動關係解除。
四、自協定簽訂之日起，乙方自願放棄賠償差額權利；
五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利；
六、本協定簽訂後雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自願遵守。
九、本協定自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協定一式貳份，雙方各執壹份。
甲方：乙方：
年月日年月日
工傷賠償協定書範本（三）
甲方：
乙方：
以下簡稱甲方、乙方
雙方同意，簽定此協定因20__年在天元四公司新港龍庭工地，乙方因中午喝酒造成腳部受傷。
經甲、乙雙方協商一致，自願達成協定如下：
1、經雙方同意，甲方支付給乙方5000元（人民幣大寫伍仟元整）誤工費。
2、乙方保證一切責任由自己承擔，不再追究甲方及天元四公司的任何責任。
3、本協定一式二份，簽字生效。
甲方：乙方：
20xx年6月30日
工傷賠償的分配協定書 篇6
甲方：_________________
乙方：_________________
見證人：_________________
甲方單位職工(姓名)於年月參加工作,年月2日下午因(原因)死亡。
基於上述事實及相關的法律規定,甲、乙雙方自願放棄工傷認定申請,已共同確定為非工傷死亡,乙方確認並保證(姓名)生前僅有如下供養親屬：_________________父親：_________________,男,漢族,年月日出生,居住：_________________,身份證號碼：_________________
母親：_________________,女,漢族,年月日出生,居住：_________________,身份證號碼：_________________
為妥善處理(姓名)死亡的善後事宜,雙方在平等協商的基礎上,自願達成如下協定：
一、甲、乙雙方依據《中華人民共和國工傷保險條例》及甲方以人道主義精神為本,甲方一次性補償乙方死亡補助金、供養親屬補助金、喪葬補助金、交通費、住宿費等費用總計人民幣萬元整(￥：_________________元)。
二、甲、乙雙方結算確認甲方一次性支付(姓名)死亡之前未付工資、獎金及經濟補償金等合計人民幣萬元整,(￥：_________________元)。
二、乙方領取上述各項費用合計人民幣萬元後,甲方已履行了補償給付義務。
四、乙方自願放棄就甲方補償後所享有仲裁、訴訟的權利。
五、乙方補償款項在供養親屬人數之間合理分配,如由此引發爭議,概由乙方負責,與甲方無關。
六、乙方承諾沒有第三方就(姓名)非工傷死亡向甲方提出其他任何要求,否則乙方在上述人民幣萬元內向第三方分配。
七、協定簽訂後,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。
八、本協定自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力,協定一式四份,具有同等法律效力,甲方執兩份,乙方執一份,見證人執一份。
甲方：_________________乙方：_________________
授權代表：_________________
見證人：_________________
簽訂時間：________________
工傷賠償的分配協定書 篇7
甲方：_________________
乙方：_________________
因乙方身份證在(工程)上班時不慎受傷,經醫院治療痊癒已出院,按乙方要求甲方一次性解決,解決後乙方不能以任何理由和藉口找任何單位投訴,並放棄一切法律追討權利,雙方協商達成以下協定：
一、醫院的醫療費及各種費用￥_________________元,大寫_________________元,由甲方負責。
二、住院期間及出院後有關乙方的傷殘補助金、傷殘就業補助金、醫療補助金、傷殘費、誤工費、續醫費、營養費、護理費、保險費、需要二次手術所產生的一切費用一次性包乾解決共￥元,大寫元,雙方永不反悔,並解除勞動契約關係。
三、付款方式：總共解決的費用為元,扣除乙方所有借支的金額￥元,大寫元,實際支付金額￥元,大寫元,付款後協定生效。
四、乙方在收到甲方上述賠償款項後不得再做工傷鑑定及向相關部門上述,乙方自願放棄一切法律追究權利永不反悔,否則乙方每天支付甲方已付賠償金額的3%作為違約金。
五、本協定一式三份,簽字生效,具有同等法律效力。
甲方：_________________乙方：_________________
家屬：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷賠償的分配協定書 篇8
甲方：_________________
乙方：_________________身份證號：_________________
乙方於_________年_____月在工作期間不慎發生傷害事故,腳部受傷。事後,甲方立即將乙方送往醫院治療,並妥善處理與解決乙方受傷事宜。_________年_____月______日,經乙方主動提出,要求甲方一次性賠償。甲乙雙方本著平等自願、友好協商一致的原則,達成如下協定：_________________
1、經甲乙雙方友好協商同意,甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、二次手術費用、誤工費、營養費等費用,由甲方給予乙方全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”),合計人民幣元(大寫：_________________),由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
2、協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
3、本協定為一次性終結處理協定,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行所有約定項目與內容,不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(手印)簽字：_________________乙方(手印)簽字：_________________
中間人簽字：_________________
_____年____月____日
工傷賠償的分配協定書 篇9
工傷賠償協定書範本
協定人(以下簡稱甲方)：________________廠
協定人(以下簡稱乙方)：____________
乙方於__________年被甲方聘為該廠工人。__________年__________月__________日__________，乙方在工作時，不慎受傷。事發後，甲方將乙方送到醫院進行治療日，並支付了全部醫療費用。__________年__________月__________日，乙方再次到醫院做後續醫療手術，現已痊癒。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協定如下：
一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、一伙食費、交通費、經濟補償等各項費用總計元整(￥：_______________元);
二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利;
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
五、本協定一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________
__________年__________月__________日______年__________月__________日
工傷賠償的分配協定書 篇10
工傷賠償協定範例
甲方：________________
性別：________出生年月：________________身份證碼：________________
家庭住址：________________________電話：________________
乙方：________________公司住所地：________________________
法人代表：________________
鑒於甲方於________年________月________日在________工地由於違反安全操作規程導致受傷一事,依照國家有關法律及________地方法規等有關規定,雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協商、互諒互讓,依據《工傷保險條例》,達成協定如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認,乙方於________年________月________日前已支付甲方兩次住院醫藥費總計人民幣￥________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥________元。
2、在本協定第一條確認金額的基礎上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、一伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用)總計人民幣元整。甲方自願放棄其他請求,雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協定第一條第2項確認的款項,在本協定簽定之日即付人民幣;________年________月________日前付人民幣;餘款人民幣於________年________月________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：________________.
三、甲、乙雙方一致同意：自本協定簽訂之日起,雙方勞動關係解除。
四、自協定簽訂之日起,乙方自願放棄賠償差額權利;
五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
六、本協定簽訂後雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付餘款,並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自願遵守。
九、本協定自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協定一式貳份,雙方各執壹份。
甲方(負責人)簽字：________________ 乙方簽字：________________
________年________月________日 ________年________月________日
工傷賠償的分配協定書 篇11
甲方：________________乙方：________________
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自願、平等協商一致，簽訂本協定，並嚴格按照本協定書條款執行：
1、乙方於今年進入甲方維修隊任職雜工員工。於_______________年_______________月_______________日在深圳市__________________工程施工時，由於乙方擅自操作抽水機並導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。工傷賠償協定書範本。後甲方及時送往深圳市_________________人民醫院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，並已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)。現已癒合出院。
2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償並提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)總計人民幣________萬元整(現金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，並放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協定之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協定後三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協定自簽訂時生效。
甲方(簽字)：________________乙方(簽字按手模)：________________
_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日
附：乙方身份證複印件
工傷賠償的分配協定書 篇12
甲方：______________公司
乙方：______________，性別_____________，年齡_____________，身份證號：_____________住址：_____________，聯繫電話：_____________。
乙方於_____________年_____________月_____________日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協定內容：
一、賠償金額：_________________甲方向乙方支付醫療費_____________元;其他費用_____________元，總計_____________元。乙方在簽訂本協定時已將全部款項_____________元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑑定書等一切文書同時交與甲方。自本協定簽訂之日起，乙方自願放棄其他賠償要求。乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：_________________因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：______________時間：_____________
乙方：______________時間：_____________
工傷賠償的分配協定書 篇13
甲方(單位)：_________________
乙方(雇員)：_________________身份證號：_________________
乙方於_____年_____月_____日在工作期間不慎發生傷害事故，腳部受傷。事後，甲方立即將乙方送往醫院治療，並妥善處理與解決乙方受傷事宜。_____年_____月_____日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自願、友好協商一致的原則，達成如下協定：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協定。
2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣60000元(大寫：_________________陸萬元整)，由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協定一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
7、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(手印)簽字：_________________乙方(手印)簽字：_________________中間人簽字：_________________
日期：_________________
工傷賠償的分配協定書 篇14
甲方：_________________
乙方：_________________,系已故員工_______________之。
甲方員工_______________自____ 年 _____ 月 _____ 日入職甲方處,於____ 年 _____ 月 _____ 日時因胃癌經搶救無效死亡。甲乙雙方共同確定_______________為非工傷死亡。_______________於____ 年 _____ 月 _____ 日出生,供養親屬情況：
父親：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址
母親：_________________姓名年齡出生日期職業家庭住址
配偶子女：_________________
兄弟姐妹：_________________
為妥善處理_______________死亡的善後事宜,雙方在平等協商的基礎上,自願達成如下協定：
一、甲方在本協定簽訂前的年月日已向_______________捐助醫療費、生活費等款項總計人民幣元,其中甲方以公司名義捐助的款項為人民幣元,由甲方員工自發捐助的款項為人民幣元。乙方確認已收到前述款項。
二、在上述第一條之外,甲、乙雙方依據法律法規的相關規定,向乙方依法支付非因工死亡撫恤金人民幣元,其中喪葬補助費元,一次性撫恤金元,供養直系親屬一次性救濟金元,扣除社保基金已支付的部分,甲方還應向乙方支付人民幣元。
三、截至本協定書籤署當日,甲方已結清_______________的全部工資,並無拖欠其工資、福利及其他應付款項情形。
四、乙方確認,在本協定簽署當日,甲方已向乙方支付了上述全部款項合計人民幣元。乙方受領上述全部款項後保證不會有本協定書之外的任何其他家屬向甲方要求付款或追究責任。上述全部款項如何分配由乙方自行決定,與甲方無關。
五、本協定書籤署後,因死者非因工死亡相關的一切權利義務全部終結,乙方及死者其他家屬不得再以任何其他理由,向甲方索要本協定書之外的任何金額或提出其他要求。
六、本協定書乙方簽署後即生效,不可撤銷。
七、附屬檔案,是本協定書的重要組成部分,與本協定書一併執行。
附屬檔案一：_________________乙方身份證複印件;
附屬檔案二：_________________親屬關係證明及授權委託書的公證文書。
八、本協定自甲、乙雙方簽署之日起發生法律效力,協定一式叄份,具有同等法律效力,甲方執貳份,乙方執壹份。
甲方：_________________(蓋章)乙方(簽名及指模)：_________________
委託代理人：_________________
簽訂時間：_________________
地點：_________________
工傷賠償的分配協定書 篇15
申請人：____________，男/女_____，__________族，生於_____________年_____月__________日,住_____________.
請求事項：依法認定申請人_________________的受傷為工傷.
事實及理由：____________於_______________年__________月__________日聘請申請人_____________給_____________從事_________________工作。_______________於__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致___________________，造成申請人________________受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為：___________。
由於申請人在工作時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
________________勞動和社會保障局
申請人：____________
__________年__________月__________日
工傷賠償的分配協定書 篇16
甲方(用人單位)：_______________________
乙方(工人)：_______________________ ，________，________ 歲，身份證號：_______________________
乙方於________年________月________日在________________區施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。事後，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療後複查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費 ，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣________元(大寫：________元整)，由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
6、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(負責人)簽字： _______________________乙方簽字：_______________________
日期：_______________________ 日期：_______________________
工傷賠償的分配協定書 篇17
甲方：公司
乙方：，性別，年齡，身份證號：
住址：，聯繫電話：
乙方於________年____月____日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協定資料：
一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費元;其他費用元，總計元。乙方在簽訂本協定時已將全部款項元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑑定書等一切文書同時交與甲方。
自本協定簽訂之日起，乙方自願放棄其他賠償要求。乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律職責。
三、違約職責：
因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：乙方：
時間：時間：
________年____月____日________年____月____日________年____月____日
工傷賠償的分配協定書 篇18
甲方(用人單位)：
乙方(工人)：
乙方於________年____月____日在吉利區施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。事後，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療後複查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：伍仟元整)，由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
6、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(負責人)簽字：乙方簽字：
日期：日期：
工傷賠償的分配協定書 篇19
甲方：_________________公司
乙方：_________________，性別，年齡，身份證號：_________________
住址：_________________，聯繫電話：_________________。
乙方於年月日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協定內容：
一、賠償金額：_________________甲方向乙方支付醫療費元;其他費用元，總計元。乙方在簽訂本協定時已將全部款項元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑑定書等一切文書同時交與甲方。
自本協定簽訂之日起，乙方自願放棄其他賠償要求。乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷賠償的分配協定書 篇20
甲方：______________身份證號：_____________
乙方：_____________身份證號：______________
就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經甲、乙雙方充分協商，本著平等、自願的原則，達成賠償協定如下：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用，合計人民幣_____________元(大寫：______________)。
2、上述款項當於乙方簽字確認後先行支付_____________元，餘款元待乙方提供甲方報保險所需的手續、證件及協助辦理後一次性支付。
3、乙方須協助甲方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續，且基於甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險公司取得保險金的權利全部轉讓給甲方。工傷賠償協定書範本。
4、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
6、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
甲方： ___________
乙方： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷賠償的分配協定書 篇21
工傷賠償協定書範本1
甲方：
性別：
出生年月：
身份證碼：
家庭住址：
電話：
乙方：
住所地：
法人代表：
鑒於甲方於年月日在石家莊工地由於違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協定如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方於20__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費總計人民幣￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥元。
2、在本協定第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、一伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用)總計人民幣元整。甲方自願放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協定第一條第2項確認的款項，在本協定簽定之日即付人民幣;20__年8月31日前付人民幣;餘款人民幣於20__年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：.三、甲、乙雙方一致同意：自本協定簽訂之日起，雙方勞動關係解除。
四、自協定簽訂之日起，乙方自願放棄賠償差額權利;
五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
六、本協定簽訂後雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自願遵守。
九、本協定自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協定一式貳份，雙方各執壹份。
甲方：乙方：
年月日年月日
工傷賠償協定書範本2
甲方(單位)：X有限公司，地址：__________________
法定代表人：_______________________________
乙方(工人)：，性別____，____歲，住址：______________，身份證號：______________
乙方於____年____月____日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計________元(大寫：________人民幣)，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣________元(大寫：________)。
3、本協定簽訂後________日內，甲方向乙方支付人民幣________元(大寫：________)，餘款人民幣________元(大寫：________)於________付清。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協定約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
9、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
10、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
11、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：________乙方簽字：____________
時間：_______________時間：____________
見證人：________________
工傷賠償的分配協定書 篇22
甲方(單位)：______公司
乙方(雇員)：__________________，男， 歲，身份證號：__________________
乙方於__年__月__日在工作期間不慎發生傷害事故，左手大母指骨折。事後，甲方立即將乙方送往醫院治療，並妥善處理與解決乙方受傷事宜。__年__月__日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著公平公正、平等自願、協商一致的原則，達成如下協定：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協定為____(例如工傷)賠償協定。
2、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計_______元(大寫：人民幣_______)，已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日發生的任何費用。
3、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣_______元(大寫：_______元整)，由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
7、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(蓋章)簽字：__________________ 乙方(手印)簽字：__________________
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
工傷賠償的分配協定書 篇23
甲方(用人單位)：__________公司
乙方(勞動者)：__________
甲、乙雙方就乙方在________年____月____日上班時間受傷補償事宜，經友好協商後，乙方要求與公司達成如下協定：
一、受傷事實確認：________年____月____日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平台摔下，當時甲方在作業現場未採取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，
1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，
2、左手橈骨粉碎性骨折，術後恢復好之後，左手力量受到影響，不能做重活，
3、左腿髖臼骨折，恢復好之後，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理潛力，
4、左側骨盆骨折，恢復之後對正常行動產生必須的影響，
5、左腳
第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生必須的障礙。
甲乙雙方對以上傷情及傷情對以後工作和生活產生的影響確認無誤。
二、甲方在治療期間
第一時間墊付醫藥費，並且在乙方受傷後第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的情緒得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協定，支付款項包括但不限於醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。
雙方協商一致，依據、：《工傷保險條例》、《省工傷保險實施辦法》、《____省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動潛力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律檔案達成以下賠償資料。
1、(一)醫療費
1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用貼合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。
2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復後由此次工傷引起的併發症和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。並且甲方先行墊付治療和康復費用。
2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復後由於傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以後的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的85%2100)1785補助期限25個月44625元
3、生活護理費，由於乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲總計
4、停工留薪期盼
遇：
第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;
第二、停工留薪期滿後仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇;
第三、計算初始日期，________年____月____日
第四、計算標準月薪__________元
第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;
第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇
四、乙方自願放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協定所列資料乙方今後不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。
五、本協定一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________
經辦人：_______________身份證號：__________