甲方： 縣市區人民政府
乙方：中國人壽保險公司支公司
根據中共中央、國務院《關於進一步加強農村衛生工作的決定》（中發[XX]13號）、《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度的意見》和《浙江省人民政府關於在全省建立新型農村合作醫療制度的實施意見（試行）》的精神，切實做好 縣市區農村居民住院醫療保險工作，經甲、乙雙方協商，就甲方委託乙方管理農村居民住院醫療保障基金事項達成如下協定：
一、甲方委託乙方管理農村居民住院醫療保障基金，乙方同意接受甲方委託。對甲方組織的參保率達到 %以上的鄉鎮、街道，乙方同意接受該鄉鎮、街道保障基金的管理，否則乙方可以不予受理。
二、乙方為農村居民住院醫療保障基金建立專門帳戶，專款專用，當年所收的保障基金扣除支付的保障補償金後，餘額轉入下一年度。
三、甲方應在《農村居民住院醫療保障基金實施細則》確定的保障基金收取入庫日前，將當期應收的保障基金全部劃入乙方保障基金專戶，以確保乙方對保障補償金的支付。
四、乙方按甲方制訂的《農村居民住院醫療保障基金實施細則》所規定的醫療服務範圍及補償標準對參保農民的醫療費用進行支付管理，並建立系統的管理制度，控制不合理開支，確保醫療補償的公平、公正、合理、透明。
五、乙方應定期（ ）將保障基金的收支、補償情況向甲方匯報，對經營中遇到的問題也應及時向甲方報告，以便甲方及時處理。如果出現保障基金的支付超過已劃入乙方保障基金專戶總額的 %時，為了保障參保農民的利益，乙方應及時向甲方通報，以便甲方籌集資金或採取其他措施。如當年度發生虧損的，先由乙方墊付虧損額，如第二年度有結餘的，先從結餘中扣回墊付款，如連續二年發生虧損，則必須先由甲方在第三年度的第一個月彌補前二年的虧損額，否則乙方有權要求終止本協定，並要求賠償損失。
六、為方便參保農民住院後及時補償結報和規範管理，乙方負責在甲方指定的醫療服務機構各設一個服務點，配備一名或一名以上的醫保專管員，並配備電腦網路等辦公設施，確保對參保農民支付、宣傳及有關諮詢服務工作的順利開展。
七、為了保證日常工作的開展，甲方按實收保障基金的 %向乙方支付管理運作費用，用於醫保專管員的薪金、業務單證、電腦網路使用與維護、業務宣傳及其他相關辦公費用開支。甲方應在簽訂本協定 日內付清全部管理運行費用，劃入乙方費用支出專戶，管理運行費用總額由乙方包乾使用。以後的管理費用應在新年度的第一個月內支付。
八、乙方應加強財務管理，從嚴控制費用開支。雙方可根據以往年度的費用支出情況，對第二年及以後各年的費用提取標準加以調整。
九、甲、乙雙方應認真履行本協定條款，如一方違反本協定約定，另一方有權提出終止協定，並要求對方賠償損失。
十、本協定未盡事宜，雙方另行協商、簽訂補充協定，補充協定與本協定具同等效力。
十一、本協定履行中如發生爭議，雙方應本著實事求是的原則友好協商，協商不成，通過訴訟途徑解決。
十二、本協定有效期為 年，從 至 止。