甲方：___________________________?????????????
乙方：___________________________?
甲乙雙方經友好協商，乙方現就為甲方申請國__________________發行許可簽訂以下協定：
1．甲方同意委託乙方於____年____月____日為甲方代向__________________申請_________發行許可。
2．申請_________發行許可費用為：__________，申辦前甲方付清全部費用：____。（折合人民幣為__________，匯率為__________）
3．甲方必須提供的以下資料，供乙方做申請之用：
1）在_________出版的印刷品樣稿_________本（可以事先列印出來）
2）樣稿必須是_________體字中文
3）印刷品名稱、封面、封底、目錄頁
4）印刷品名稱的英文名稱，相應拼音
4．乙方在甲方提供完整資料後，必須馬上為甲方向__________________提出申請，以確保不影響甲方印刷品的出版發行。
本協定書一式兩份，甲乙雙方各執一份。本協定自雙方簽署之日起生效，本協定未盡事宜，由雙方協商解決。
甲方：______________________
簽字（蓋章）：______________
日期：______________________
乙方：______________________
簽字（蓋章）：______________
日期：______________________