編號：________________
甲方（投保人）：___________________________
乙方：_____________人壽保險公司營業部行銷部
為了方便客戶，長期向客戶提供人壽保險的服務，甲、乙雙方對首期、續期保費的收、付、結賬，經協商達成如下協定：
一、甲、乙雙方共同遵守保險契約及交費條款規定。乙方委託中國___________銀行___________市分行將保險費從甲方活期儲蓄存款賬戶劃至乙方銀行存款賬戶。甲方同意首期、續期保費由乙方提供正確數字後交中國___________銀行___________市分行代扣。
二、甲方在中國___________銀行___________市分行任一儲蓄所開立通存通兌活期儲蓄存摺，並向乙方提供正確的儲蓄賬號，若因賬號不正確而引起的各種爭議，由甲方承擔責任。甲方保證此賬號有足夠的款項支付應交保險費，賬戶內若無足夠餘額支付費用而引起的責任，概由甲方承擔。甲方因故結清扣款賬戶，應重新開立賬戶，並及時到乙方備案。
三、甲方同意中國___________銀行___________市分行以無折支取方式轉賬，支付款項並不別給憑證，由乙方按期發給款項收訖通知。
四、甲方對轉賬付出的款項持疑、異時，應向乙方查詢處理。
五、首期保險費甲方應在與乙方業務員簽訂本契約當日存入賬戶中。若因賬戶中存款餘額不足而使保險契約不能成立，由此引起的責任概由甲方承擔，且本契約同一個月以後自動解除。
六、續期轉賬時間以甲、乙雙方在首期交費時所約定的交費時間為準，乙方認真受理，如收費有誤，在下次收費中調整。
七、若因申請變更下表中事項，應填寫變更申請書，經公司同意後重新簽訂契約，並從即日起執行。
八、本契約只適用於個人交費，自甲方簽字之日起生效。
九、甲方簽字人必須是存款賬戶戶名人，戶名人必須是投保人，一個賬戶可支付多個被保險人的多項費用。甲方所開存款賬戶必須是密碼賬戶。
十、本契約一式四份，甲方持一份，乙方持三份。
註：請您仔細閱讀本契約書背面的“補充說明”後再交費。
甲方（投保人）姓名
甲方（投保人）身份證號
轉賬時間
月 日的每 對應日
甲方人民幣儲蓄賬號
甲方人民幣開戶行
中國__________銀行__________市分行___________區_____________儲蓄所
乙方
______人壽保險公司營業部行銷部
乙方人民幣開戶行
乙方人民幣賬號
查詢部門
______人壽保險公司營業部行銷部
合計保費
人民幣（大寫）
小寫
查詢電話
保單號碼
甲方_______________（簽字）乙方_________________（簽章）
_________年_____月_______日________年_______月________日
業務員姓名_________________
業務員號碼_________________