國蓄檢__________
受檢單位：___________________________________
委託單位：___________________________________
檢驗分類 a（ ） b1（ ）b2（ ） c（ ）
檢驗目的：___________________________________
樣品情況
產品名稱：___________________________________
規格型號：___________________________________
商標：_______________________________________
樣品數量：___________________________________
抽樣單位：___________________________________
樣品編號：___________________________________
檢驗要求
執行標準：___________________________________
檢驗項目：___________________________________
檢驗周期：___________________________________
檢驗結束後殘樣是否取回： 是 否
其它
檢驗費用：___________________________________
付費方式： 現金 轉帳
收費單位：___________________________________
開戶銀行：___________________________________
帳號：_______________________________________
聯繫辦法：___________________________________
通訊地址：___________________________________
郵政編碼：______________ 電話：____________
傳真：__________________ e-mail：__________
委託人 ：_______________
______年______月______日
經辦人 ：______________
______年______月______日
主任審批意見：__________
（公章）
註：1）a類、b2類檢驗由辦公室直接下達檢驗任務通知單進行檢測。
2）b1類、c類需經評審後，方可由辦公室下達檢驗任務通知單進行檢測。