編號：gdidc/tt·342
以下由委託方填寫：
檢品名稱
檢品批號
生產單位/產地
檢品數量
委託方全稱
（蓋章）
委託人
檢驗目的
中藥保護□ 進口分裝□ 進口臨床前□ 招標□ 銷售□ 其他：
劑 型
檢驗項目
有效期至
藥品規格
檢驗時限
個工作日
包裝規格
檢品貯藏條件
包裝材料
檢驗費用
檢驗依據
委託單位地址
郵編
聯繫電話
手機
傳真
提供對照品
中檢所對照品□
工作對照品□
對照品
分析單
有□
無□
提供的資料
委託方法人授權書原件□ 藥品生產或經營許可證複印件□ 營業執照複印件□
藥品生產批文複印件□ 與送檢樣品同批號的出廠報告書□ 檢驗依據□
其他：
報告方式
《廣東省藥品檢驗所檢驗報告》□
以下由本所填寫：
受理人/日期
（藥檢所蓋章）
主檢科室
中藥室□ 化學室□ 抗生素室□ 生檢生化室□ 藥理室□ 研究室□
分包項目
客戶意向：
同意□
不同意□
分包單位
備
注
說明：1．請仔細閱讀《廣東省藥品檢驗所委託檢驗須知》，再填寫本委託書；
2．本委託書經雙方填寫蓋章後，即視作契約生效；
3．本委託書一式二聯，一聯交委託方保存，另一聯由本所保存。