no._______
________________銀行（信用社）：
現就有關委託扣稅（費）事宜授權如下：
一、授權你行為________________地方稅務局提交的各種稅、基金、費等電子繳稅信息（或收款憑證），按照支付結算規定審查後按委託收款金額直接在本存款人帳戶內（戶名：_________________________帳號：________________________________）劃付。
二、本存款人帳戶內同時發生多項費用支付時，授權你行按照規定先稅款後其他的先後順序予以支付。
三、本授權書必須經本存款人簽章後生效。
授權人：_________________________
法定代表人：_____________________
___________年________月________日
開戶銀行審查意見：__________________
我行同意（不同意）接受該存款人委託付款之授權。
開戶銀行（蓋章）______
_______年____月_____日