出質人：_________
通訊地址：_________
法定代表人：_________
質權人：_________
通訊地址：_________
法定代表人：_________
登記日期：_________
質押期限：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
前言：
_________。
第1條 被擔保的主債權種類
_________。
第2條 質押期限
_________。
第3條 專利件數、名稱、專利號、申請號、頒證日
_________。
第4條 質押擔保的範圍
_________。
第5條 質押的金額與支付方式
_________。
第6條 對質押期間進行專利權轉讓或實施許可的約定
_________。
第7條 對質押期間維持專利權有效的約定
_________。
第8條 出現專利糾紛時出質人的責任
_________。
第9條 質押期間專利權被撤銷或被宣告無效時的處理
_________。
第10條 違約及索賠
_________。
第11條 爭議的解決方法
_________。
第12條 質押期滿而債權不能按時實現時，質物的處置方式
_________。
第13條 當事人認為需要約定的其他事項
_________。
出質人（蓋章）：_________ 質權人（簽字）：_________
授權代表（簽字）：_________代理人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________