本問卷擬從兩方面進行效果評估：一是學生的收穫，二是學生對活動組織過程的滿意度。
對於學生的收穫，本問卷擬從實踐同學的職業工作認知、能力提升、實踐成果自我評價三個維度進行評估。對於學生對活動組織過程的滿意度，本問卷擬從課題設定、活動組織過程、指導老師的工作、活動保障四個維度進行評估。
問題設計如下：
1、 你覺得這次實踐活動與學校要求的社會實踐一致嗎？（總體評價）15%
a、不一致
b、有點相似
c、差不多
d、很大程度上是一致
e、完全一致
2、 此次活動是否讓你對職業工作的認知有了提升？（職業認知）15%
a、沒有
b、有一點
c、有提升
d、有較大提升
e、有很大提升
3、 你覺得在這次實踐活動中，你的哪些能力得到了鍛鍊或提升（多選，也可以不選）？（能力鍛鍊）
a、動手能力
b、分析能力
c、協作能力
d、交流溝通能力
e、系統思考能力
4、 你覺得你們的實踐成果可以給實際工作提供一些幫助嗎？（成果評價）15%
a、沒有什麼幫助
b、有一點幫助
c、有一定幫助
d、有較大幫助
e、有很大幫助
5、 你對所做的課題感興趣嗎？（課題設定）15%
a、沒什麼興趣
b、還說得過去
c、一開始沒有，進入問題後有了興趣
d、蠻感興趣的
e、很有興趣，我很投入
6、 你覺得你們小組在實踐課題的總體安排上還合理嗎？（活動安排）15%
a、不合理，與課題無關的東西太多
b、不太合理，與課題無關的東西多了一些
c、還可以，基本合理
d、比較合理，活動讓人感覺比較充實
e、很合理
7、 指導老師與你們就實踐方案或實踐進展進行過溝通嗎？（指導老師的敬業）10%
a、沒有溝通
b、溝通次數太少，不超過3次
c、經常溝通
d、每天都溝通
e、這些天指導老師一直和我們在一起
8、 為這次活動的工作環境、條件、一伙食等後勤保障工作打個分吧，最差1分，最好5分。（後勤保障）5%
a、1
b、2
c、3
d、4
e、5
9、 你估計你在新學期開始後還會主動聯繫實踐小組的同學嗎？（交友）5%
a、不會了
b、會聯繫一兩次
c、一定會聯繫
d、會經常聯繫
e、會定期聯繫
10、 你是否會主動向你的同學、朋友提起此次實踐活動嗎？（總體評價）5%
a、不會
b、如果有人問起，會提起的
c、會扼要地說一說
d、會主動提起活動中的一些趣事
e、會比較系統地介紹我們完成的課題
11、 談談你的感言或體會吧，建議更好。（總體評價）
評分標準：
除題3外，各題每個選項從a至e分別為1-5分。
乘以各題權重，權重如上（在題目最後）。
最後可得各題及總體分數。