一、農戶基本情況：
1、住址 。
2、家庭人口 人 ； 勞動力 人。 3、家庭年收入 元；人均收入 元。 4、家裡的耕地面積 公頃；人均耕地面積 畝。 5、家庭成員中的最高學歷（ ） a、大學 b、高中 c、國中 d、國小 e、不識字 6、家庭主要經營的農業有哪些？（按比重大小順序排列，比重占最大的在括弧內填1，其次填2，依次類推。） a、糧食作物種植（ ） b、蔬菜種植（ ） c、果林種植（ ） d、家禽養殖（ ） d、水產養殖（ ） 7、家庭收入主要來源：（1）種植糧食作物 元；（2）種植蔬菜果林等經濟作物 元；（3）養殖 元；（4）財政補貼 元；（5）其他 元； 8、家庭成員外出務工有 人，他們是（ ）〈可多選〉 a、配偶 b、兒子 c、女兒 9、您家裡的勞動力（ ）a、缺少勞動力 b、有剩餘勞動力 c、不少也不多 10、你家裡的主要開支是（ ）〈可多選〉a、日常消費品 b、農業投入 c、修建新房或購買家具 d、子女的學費
11、您對子女上學的態度（ ） a、非常支持，能考上大學最好 b、比較支持，能上到高中就行 c、支持，上到國中就行了 d、不支持，上學無用，不如外出打工或留在家裡務農
二、關於新農村建設的相關問題：
1、您對新農村建設的政策（ ） a、十分了解 b、比較了解 c、不太了解 d、不了解 2、您對新農村建設的態度（ ） a、很積極 b、比較積極 c、不太積極 d、不積極 3、對於政府實施的有關新農村建設的政策和措施，您的態度（ ） a、非常的支持 b、有一些不合理，所以不太支持 c、不了解有什麼政策 d、我不關心 4、您覺得村里開始新農村建設以後，家裡的收入（ ） a、增加很多 b、增加比較多 c、增加不太多 d、沒有增加5、您認為現在農民的稅費負擔（ ） a、還比較重 b、一般 c、比較低 d、沒有負擔6、村里開展新農村建設以來，您覺得有明顯改善的基礎設施是（ ） a、道路 b、水利設施 c、供水設施 d、供電 e、廁所 7、您認為村里修建養老院（ ） a、非常有必要 b、時機還不成熟 c、沒有必要 8、您認為村里修建休閒的活動場所（ ） a、非常有必要 b、時機還不成熟 c、沒有必要 9、您認為新型農村合作醫療保險制度（ ） a、對生活幫助非常大 b、有一定的幫助 c、報銷額度太低，幫助不是很大 10、在政府的扶持和補貼下，您最願意經營（ ） a、糧作物種植 b、蔬菜種植 c、果林種植 d、家禽養殖 d、水產養殖 e、外出務工 11、您認為開發月亮河旅遊景區對農民增收（ ） a、有很大的促進作用 b、有一些促進作用 c、沒有什麼作用 12、自從開展新農村建設以來，您覺得村裡的環境衛生（ ） a、非常的整潔乾淨 b、比較整潔乾淨 c、沒什麼變化 13、您認為新農村建設以來，你的生活質量（ ） a、得到很大的改善 b、有一些改善 c、沒什麼改變 14、您認為本村的新農村建設是否取得成效及您的滿意程度（ ） a、成效很大，我非常滿意 b、成效比較大，我比較滿意 c、成效很小，我不滿意 15、您認為您們村的新農村建設還存在哪些不足，您希望得到改善（ ）〈可多選〉 a、政府對農民增收的引導和扶持力度不夠 b、對農村的基礎設施建設還不夠 c、對農民的宣傳和培訓還不夠 d、農村基層民主建設還不夠 e、存在一些幹部沒有落實新農村建設的政策 f、一些新農村建設的政策不是很合理 g、基礎教育普及程度還比較低 16、您希望政府能夠實行的政策有（ ）〈可多選〉 a、提高種植農作物的補貼 b、限定農產品最低收購價格 c、提供長期，大額的貸款 d、對購買農藥化肥等農資進行補貼 e、加大對灌溉等農業基礎設施建設的投入 註：考慮到一些專業術語和農民朋友有可能不識字的問題，該調查問卷需要調查員向調查對象做出解釋使他們理解問題，並代其填選答案。