委託方：_________人民政府（下稱甲方）
受託方：_________（下稱乙方）
根據_________房屋土地管理局與_________公司於_________年_________月_________日簽訂的《_________國有土地使用權出讓契約》的有關規定，甲方與_________於_________年_________月_________日簽訂《動拆遷、市政配套契約書》。根據該配套契約書的相應規定，甲方將有關該批租地塊的動拆遷和市政配套事項委託乙方具體實施。經甲、乙雙方協商，達成如下條款，供雙方遵照執行。
第一條 甲方委託乙方的前提：乙方已完全了解房屋土地管理局與_________公司所簽的《國有土地使用權出讓契約》（下稱出讓契約）規定的全部內容，完全了解並承認甲方與公司所簽的《動拆遷、市政配套契約書》（下稱配套契約），同意以此作為簽訂本協定書的前提。
第二條 甲方委託乙方實施動拆遷、市政配套的範圍和期限：
（一）委託範圍：甲方將配套契約規定的出讓地塊的動拆遷和市政配套工作全部委託乙方具體實施，該地塊共占地_________平方米。地塊中間另有一條規劃道路的動拆遷和場地平整、市政配套工作。
（二）乙方的責任是：除負責出讓地塊內的居民、單位動拆遷和安置外，按照要求將供水、供氣（煤氣）、排污、排雨、電話等市政配套設施接到地塊紅線及道路紅線邊緣。
（三）具體工作內容及期限：
1．乙方負責組織實施地塊內居民、單位的拆遷安置補償工作，並確保居民_________以上動遷現房，臨時過渡期不得超過_________個月。乙方在_________年_________月_________日前完成居民、單位動拆遷工作，並將建築垃圾和廢棄物運出場外，並平整土地、填埋溝浜。在填埋溝浜前，通知建設方_________驗收人員到場察看並認可後，方可填土。
2．土地平整的標準高度為根據工程地質報告取值_________，地塊範圍內高低差小於_________。
3．乙方在_________年_________月_________日交地時，同時須完成施工臨時用電、用水及通訊的配套。具體容量為：供水_________；供電_________；直線電話__________________。
4．乙方須將大市政配套管道施工分別鋪設到出讓地塊內因道路分割為兩地塊的各自紅線邊緣。具體接口位置的確定，由甲方在簽約後六個月內通知乙方。
5．在本協定書籤訂後三年（即三十六個月）內，乙方須完成大市政配套。具體容量為：總用水量：_________；雨水量：_________；電話總裝接容量：_________；總排水量：_________；煤氣總用量：_________；總用電裝容量：_________。
第三條 乙方接受甲方的委託，並保證按甲方與_________公司配套契約的限期要求完成動拆遷和市政配套工作。對此，乙方將另行出具由法定代表人和項目負責人共同簽名的承諾保證書作為本協定的附屬檔案一。（承諾保證書內容詳見附屬檔案1）
第四條 根據_________房屋土地管理局對全市地價的平衡，區人民政府確定該地塊熟地樓面價為每平方米_________美元（大寫：_________美元），容積率為_________萬平方米／公頃，地塊內可建總建築面積為_________平方米。批租總地價為_________美元（大寫：_________美元），其中_________部分即_________美元（大寫：__________________美元）作為出讓金，由__________________公司直接繳付給_________房屋土地管理局。另_________部分即_________美元（_________美元）作為地塊動拆遷市政配套費用由公司依照規定的期限匯人甲方指定的銀行賬戶。其中的_________計_________美元（_________美元）作為甲方城市建設基金歸甲方所有。