抵押人（公章）：
法定代表人（簽字）：
（或授權代理人）
抵押權人（公章）：
負責人（簽字）：
（或授權代理人）
簽訂契約地點：
簽訂契約時間年月日
附屬檔案：抵押物清單
抵押契約編號：
序號抵押物
種類抵押物
憑證編號單位數量自報價值（萬元）
評估值（萬元）
（銀行認可）抵押率（%）
抵押價值（%）
保險單保險號碼起止時間
經抵押權人評估認定，清單所列抵押物抵押價值總額為萬元，抵押人對此無異議，並將下列檔案交抵押權人保管：
1．2．3．4．
本清單正本一式兩份，由抵押人和抵押權人各執一份，副本份，由各執一份，作為號借款契約附屬檔案。
抵押人（公章）：抵押權人（公章）：
法定代表人（簽字）：法定代表人（簽字）：
（或授權代理人）（或授權代理人）
年 月 日