契約編號：_____________
拆遷人：___________________________________________
法定代表人：_______________________________________
職務：_____________________________________________
電話：_____________________________________________
地址：_____________________________________________
郵編：_____________________________________________
委託代理人：_______________________________________
服務單位：_________________________________________
地址：_____________________________________________
職務：_____________________________________________
電話：_____________________________________________
被拆遷人：_________________________________________
法定代表人：_______________________________________
職務：_____________________________________________
電話：_____________________________________________
地址：_____________________________________________
郵編：_____________________________________________
委託代理人：_______________________________________
服務單位：_________________________________________
地址：_____________________________________________
職務：_____________________________________________
電話：_____________________________________________
拆遷人經_________批准，在_________市_________地區進行項目建設，修建_________。拆遷人遵照國務院《城市房屋拆遷管理條例》和其他法律法規的規定，於_______年______月______日取得_______字_______號《拆遷許可證》。雙方按照批准的拆遷安置方案規定，協商訂立以下協定共同遵守：
第一條 被拆除房屋現狀
（一）房屋所在地點：_________區（鎮）_________街道（路）_______號，房屋的總樓層數______，房屋所在的樓層數______，房屋的朝向_________，被拆遷房屋的區位等級為_________，房屋產權性質_________，房屋結構類型_________。
（二）紅線內占地面積_________平方米，總建築面積_________平方米，其中產權證記載建築面積_________平方米，無產權部分面積_________，房屋產權證號_________。房屋的用途_________，其中合法建築面積中住宅建築面積_________平方米，營業性用房建築面積_________平方米，辦公用房建築面積_________平方米，工業倉儲類用房建築面積_________平方米。
（三）房屋內部設施及裝璜情況
1．外牆：___________________________________________________
2．內牆：___________________________________________________
3．頂棚：___________________________________________________
4．地面：___________________________________________________
5．門窗：___________________________________________________
6．廚房：___________________________________________________
7．衛生間：_________________________________________________