拆遷人（蓋章）：_____________被拆遷人（蓋章）：___________
法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
委託代理人（簽字）：_________委託代理人（簽字）：_________
簽訂地點：___________________簽訂地點：___________________
_________年_______月_______日_________年_______月_______日
附屬檔案
附屬檔案一 安置房屋平面圖
附屬檔案二 安置房裝飾、設施標準
1．外牆：_______________________________________
2．內牆：_______________________________________
3．頂棚：_______________________________________
4．地面：_______________________________________
5．門窗：_______________________________________
6．廚房：_______________________________________
7．衛生間：_____________________________________
8．陽台：_______________________________________
9．電梯：_______________________________________
10．其他：______________________________________
附屬檔案三 被拆遷房屋平面圖