甲方：____________________________________
乙方：____________________________________
身份證號：________________________________
經甲乙雙方共同協商，達成一致意見並簽定協定如下：
1．乙方自費前往_________國留學，期限______年，從乙方獲準出境時起至______年______月止。如若屆時乙方逾期不歸，乙方甘願將向甲方購買的校內_________路_________棟_________房由甲方按原價返購。
2．為了本協定書的執行，乙方須在簽定本協定書的同時，與甲方簽定上述住房的《房屋返售申請書》和《房屋返售授權委託書》，並辦理公證；交本人身份證複印件一份。並授權、委託本校職工_________作為乙方擔保人，乙方擔保人應配合甲方實施本協定書的執行。該《房屋返售申請書》和《房屋返售授權委託書》在乙方按期返校時自動失效。
3．如若乙方逾期不歸，甲方將根據雙方簽定的本協定書及《房屋返售申請書》和《住房返售授權委託書》將上述住房按原價辦理返購手續。
4．本協定書一式______份，辦理公證後，甲、乙方及乙方擔保人各存______份，公證單位存______份，自簽字之日起生效。公證費用由乙方負擔。
甲方（蓋章）：_______________乙方（簽字）：_________
法定代表人（簽字）：_________擔保人（簽字）：_______
代理人（簽字）：_____________
_________年_______月_______日_________年____月____日