拆遷人（以下簡稱甲方）：_________________
法定代表人：_____________________________
地址：___________________________________
單位名稱：_______________________________
郵編：___________________________________
電話：___________________________________
委託代理人：_____________________________
法定代表人：_____________________________
地址：___________________________________
單位名稱：_______________________________
郵編：___________________________________
電話：___________________________________
被拆遷人（以下簡稱乙方）：
姓名：___________________________________
性別：___________________________________
年齡：___________________________________
住址：___________________________________
委託代理人_______________________________
姓名：___________________________________
性別：___________________________________
年齡：___________________________________
住址：___________________________________
甲方因建設需要，必須拆除乙方使用的房屋，根據城市房屋拆遷安置補償法規、政策的有關規定，甲乙雙方經協商，就房屋拆遷安置補償達成如下協定。
第一條 房屋拆遷依據
建設項目名稱 ______________，建設地點______________，建設單位______________，《拆遷許可證》文號______________。
第二條 被拆除房屋現狀
（一）乙方在拆遷範圍內有房屋_______間，建築面積________平方米，使用面積_______平方米，居住面積_______平方米。
（二）乙方有正式戶口______人，常住人口_____人，應安置人口______人，分別是（姓名、性別、年齡、關係等）_________
（三）被拆遷房屋的產權屬於______________。
第三條 拆遷安置
（一）乙方安置到______________，房屋_____間，建築面積_____平方米，使用面積_____平方米，居住面積_____平方米。甲方負責為乙方辦理住房進住手續。
（二）乙方臨時過渡到__________，房屋_____間。
（三）乙方臨時過渡期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
甲方保證乙方在過渡期限內回遷，乙方在收到正式安置通知_____日內，應遷入安置用房用。