甲方：_________
法定代表人：_________
住址：_________
郵編：_________
聯繫電話：_________
乙方：_________
法定代表人：_________
住所：_________
郵編：_________
聯繫電話：_________
一、乙方遵依《_________》規定辦理相關廢棄物清理作業。
二、乙方依進廠申請表（含廢棄物基本數據表及其附屬檔案，以下簡稱申請表）交付甲方清除處理廢棄物，並依申請表內容所紀錄之廢棄物種類、性質與數量交付。
三、乙方至遲應於清運前提供廢棄物性質左證數據與甲方。前述左證資料應為中文或英文。
四、甲方為乙方清除處理之實際廢棄物數量，以網路申報數量為準，未網路申報者，依下列方式之一認定之。
（一）以固定容量之容器盛裝者以下列方式之一認定：（以甲方之磅秤個別量稱）
1．使用甲方所提供之垃圾子車者，經甲方隨車之磅秤量秤後當場列印磅單雙方簽認。如甲方之隨車磅秤因故無法作業時，則以乙方前三次所交付同類廢棄物之量秤紀錄平均值代替之。
2．使用乙方自備容器者，由甲方載回甲方所屬之《_________》（以下簡稱本中心）後以電子秤過磅並列印或開立磅單左證。
（二）以槽車、卡車或環保車整車過磅計量者：以本中心設定之地磅實際量秤之重量為準，並列印量測報表佐證。如本中心磅秤因故無法執行量稱作業時，則以甲方另行指定之磅秤替代之。
（三）使用甲方所售之專用垃圾袋盛裝一般可燃性事業廢棄物（生活垃圾）者，以專用垃圾袋規格及數量計算之。
五、廢棄物清除處理費依甲方公告之《_________》辦理，並追溯自_________年_________月_________日起生效。廢棄物清除處理費用計價依據以本契約第四條之認定數量為準。
六、甲、乙方為共同維護本中心設備之妥善率，於交付廢棄物時，乙方願配合依甲方訂定之《_________》交付廢棄物。
七、甲方為追蹤輔導乙方之廢棄物清除處理作業符合_________園區環境影響說明書內容，得派員攜帶證明檔案進入乙方進行各項廢棄物清除處理流向輔導檢核工作，乙方應配合辦理並提供相關數據供參；拒絕或藉故拖延者依（廢棄物收受作業要求》記點。
八、甲方辦理廢棄物清除、處理之工具、方法、設備及場所如附屬檔案三所示，作為雙方清除處理廢棄物之依循。廢棄物清除作業之頻率、清除時間及地點由雙方協定之。
九、甲方於每年三、六、九、十二月底寄發前三個月廢棄物清除處理費繳款單，乙方應於寄發月份之次月十五日前攜繳款單至_________銀行完成繳費。逾期未繳納者，自繳納期限屆滿之次日起，每逾三日加征應繳費用百分之一違約金。但加征之違約金以至應繳費用之百分之二十為上限。前述廢棄物清除處理費及違約金，經甲方以書面通知限期繳納，屆期不繳納者，依法移送強制執行。
十、如乙方部分廢棄物之清除處理費由其它事業單位繳納時，另檢附承諾書納入本契約書內，恪遵辦理。
十一、其它甲方應配合遵守事項：
（一）甲方應維持本中心各項相關法令規定要求之許可與證照之有效期。
（二）如本中心發生操作困難無法繼續從事清除、處理業務時，甲方應即以書面通知乙方，並安排緊急應變之作為。