甲方：_________
乙方：_________
根據“_________”發展慈善公益事業，救助社會弱勢群體的宗旨，在對於社會中的弱勢人群提供援助和救濟，具體實施“安老”計畫的工作中。就老人入院收養、養老事宜，經充分協商，達成協定：
一、甲方同意接收乙方老人入院收養。按規定範圍提供生活、醫療、護理、康復、文體、娛樂等各項服務。
二、乙方同意甲方提出的收費標準和辦法，按時交付各項費用；收費標準調整時，則按調整後的標準交付費用。
三、老人入院或出院以自願原則辦理，甲方有權根據老人的生活自理能力、健康狀況，安排調整老人住房。如有生活、醫療和思想問題。乙方需派員協助解決。
四、為確保老人住院期間的安全特作如下規定：
1．老人住院期間需遵守院內一切規定，避免攜帶貴重物品，及大件不易存放物品。
2．老人院實行規範化管理，食堂供應三餐，收住期間老人不得私自使用電爐、電飯煲、電熱水器等危險性電器，以防意外。
3．老人外出需按規定辦理請假手續，未經請假私自離院發生走失及其它意外，由當事人負責。
4．住院期間，老人間如發生爭執、吵鬧，家屬或送養單位及機構有責任配合我院對老人進行說服，若經勸說教育無效，或因突發難以預料的精神和心理障礙，而發生打架、傷害他人、尋短見等意外，責任由當事人負責。
五、老人因病情需要或乙方要求到外院就醫，所需費用（包括陪人費、交通費）均由乙方負擔（三無老人除外）。老人住院期間，住院費、護理費、門診醫藥費需在下月15號之前交齊，不得藉故拖延。超過30天未交，每天加收所欠款額1％的滯納金。超過3個月不交費，甲方有權按乙方違約處理，除將老人送回乙方處外，保留起訴的權利。住院老人經請假離院，本院免收離院期間的護理費和一伙食費（床位費照收）
六、入院後因精神、情緒、心理、性格、生活習慣等原因不適應或不適宜院內生活者，為維護院內其它老人的權益，甲方有權要求乙方辦理退院，乙方不得拒絕。
七、住院期間，老人的一切財物由老人處理（三無老人見備註），如遇以下情況，可按以下規定辦理。
1．親屬如要求領取老人財物，需經老人本人同意，並徵得區內管理人員認可，方能有效；如遇老痴呆或神志不清時，一切財物由法定供養人酌情處理。
2．家屬或老人單位代表接收痴呆、神志不清的老人財物時，須徵得本區管理人員的同意。
3．老人後事按乙方後事留言辦理，老人的遺物、遺款，乙方需在30天內辦理認領物續，逾期甲方按捐助處理。
八、備註：
1．老人在老人院養期間，若老人逝世，將遺體送：_________殯儀館，防腐_________天，所有費用由_________負責。
2．老人生前一切財產及遺物，同意由全權處理。
九、乙方的有關人員的通訊地址及電話
姓名：_________
關係：_________
通訊地址及電話：_________
法定供養人（單位、送養機構）：_________
其它親屬：_________
乙方有關人員的通訊地址及電話若有變動，須及時通知甲方更正，否則由此產生的一切後果，由乙方承擔。
本協定一式兩份，由（甲方）_________市愛心之家志願者協會，（乙方）_________老人送養機構、單位或家屬各持一份，經雙方簽字後生效，並共同遵照執行。