茲為養老事宜，雙方同意依本契約條款履行並簽立條款如下：
第一條 甲方提供坐落於_________縣（市）_________路_________段_________巷_________弄_________號_________樓_________室，約_________坪之_________人房暨第九條所定之服務，乙方依第三條所定收費標準繳費進住使用。
第二條 本契約期間自簽訂之日起生效。
第三條 乙方同意繳納保證金、養老費，其數額及繳費方式如下：
一、保證金：乙方應於訂立契約時，一次繳足相當於_________個月養老費之保證金人民幣（以下同）_________元整。乙方欠繳養老費或其它費用，或對甲方負損害賠償責任時，甲方得定七日以上之期限通知乙方繳納，逾期仍不繳納者，甲方得於保證金內扣抵，其不足數乙方仍應依第六條補足。
二、養老費：每月_________元整，乙方最遲應於進住之日依當月進住日數繳納，並於嗣後每月_________日按月繳納。本款養老費，包括膳食費、住宿費、服務費、維護費等惟不含第五條所應自行負擔費用，其計費數額及內容如下：
（1）膳食費：每月_________元，含每日早、中、晚三餐暨節慶加菜。
（2）住宿費：每月_________元，由甲方提供第一條所示之房間。
（3）服務費：每月_________元，依第九條規定應由甲方提供服務之費用。
（4）維護費：每月_________元，用供房舍、電器、車輛、醫療器材等設備之維護。
第四條 甲方得依消費者物價指數上漲逾一定幅度時，甲方得比照調整收費，但以消費者物價指數自原收費標準訂定日起上漲超過百分之_________時始得為之。調整收費後，消費者物價指數再度上漲超過百分之_________時，亦同。
甲方得依消費者物價指數下跌逾一定幅度時，甲方應比照調整收費，但以消費者物價指數自原收費標準訂定日起下跌超過百分之_________時始得為之。調整收費後，消費者物價指數再度下跌超過百分之_________時，亦同。
第五條 乙方應自行負擔下列費用：
一、個人被服、日用品、營養品、紙尿褲等消耗品。
二、經甲方許可配置之私用電器之電費。
三、私用電話之裝機費及通話費。
四、送外就醫或住院期間所需醫療費用及僱請看護人員之費用。
五、其它應由乙方個人原因而生之費用。
第六條 保證金扣抵達二分之一時，甲方得定一個月以內之期限通知乙方補足。乙方逾期仍不補足者，甲方得終止契約。
第七條 乙方外出或其它正當理由而於院外生活、經辦妥甲方所規定之手續者，得請求無息退還一定比例之膳食費。
第八條 乙方應於契約生效日起十五日內進住。逾期仍未進住者，甲方得終止契約，並將乙方已繳費用無息退還。
甲方因應乙方之特殊請求而為進住之購置後，依前項終止契約所生之損害，得請求乙方賠償。
第九條 甲方提供下列服務：
一、生活服務：膳食、被服洗滌、居住環境整理、聯繫親友等日常生活事項或其它福利服務。
二、休閒服務：書報、雜誌、電視、電影、音樂。宗教信仰、慶生會、社團活動。戶外活動、旅遊踏青、參觀訪問。（視情形另計費用）其它有益老人身心健康之活動。（視情形另計費用）
三、諮詢服務：心理衛生之諮商、協談及座談。醫療保健之指導、問答及演講。前項所定服務之內容詳如附屬檔案。乙方於締約時，如有醫療資料記載醫囑事項，得提供甲方為必要之照顧。