托老院入住服務協定書 篇1
甲方：______________托老院(簡稱甲方)
法定代表人：_______________
地址：________________________
聯繫電話：____________________
乙方：_________________________
入住老人(簡稱乙方)：__________
姓名：_______________________
年齡：_________________________
性別：_________________________
身體狀況：____________________
身份證號：____________________
生活來源：____________________
原工作單位：____________________
丙方：____________________入住人員家屬或本市擔保人(簡稱丙方)
親屬(擔保人)姓名：______________
與入住老人關係：_______________
身份證：_________________________
工作單位：____________________
常住地址：____________________
常用電話：____________________
緊急電話：____________________
為解決日常生活起居和護理上的困難以安度晚______年，乙方及丙方特委託甲方給予托老院入院護理和服務。現甲方同意乙方入住磐石市夕陽紅托老院，為明確三方的權利和義務，互相配合，經三方自願協商，特訂立如下條款，共同遵守。
一、月收費標準及結算方法
入住費用為每月____________元整(人民幣)，包括床位費、一伙食費和護理費。按乙方、丙方要求增加的特護費用及其他附帶費用不包括在內。
結算方法為每半年交費一次。即乙方在入住時一次性交清六個月所需的全部費用，以現金或打卡形式均可。
入住時間按天計算，如有病事假超過5天按每天每人返還_________元一伙食費。床位費、護理費不予退還。特殊情況另行協商。
二、甲、乙、丙三方的權利和義務
(一)甲方的權利和義務
1、負責按照中華人民共和國行業標準的要求，為入住人員提供生活、起居、膳食、康復護理及所需的服務，並視老人的身體狀況和要求、開展健康有益豐富多彩的文化娛樂生活。
2、乙方入住時，甲方為乙方進行身體體檢，建立健康檔案。根據乙方的身體狀況、自理能力確定護理等級，並按規定的收費標準收取費用(護理等級隨著乙方身體狀況的變化而科學的調整)。
3、乙方入住後，乙方因新患疾病或原有疾病病情變化需要臨床治療時，甲方直接為乙方提供住院等醫療服務，並不再收取醫藥費。
4、乙方入住後，甲方發現並確認乙方(或丙方)所述乙方的病情嚴重不符，或確認乙方有其他傳染病、癔病等精神障礙方面的疾病時，甲方有權單方終止協定的進行。如乙方隱瞞上述病情，所發生的一切後果，均有乙方及丙方負責。丙方接到甲方通知後應立即為乙方辦理退院和結算手續，最遲不超過三天，如丙方接到通知後超過三天仍未為乙方辦理退房手續，甲方可將乙方送至丙方並扣除所需費用。
5、乙方病情加重，甲方認為需要轉院治療時，乙方(或丙方)應積極配合，因配合不及時耽誤乙方治療，造成的一切後果，均由乙方和丙方自行承擔。
6、如乙方或丙方不能按時交納有關費用，甲方在經多次催促無效的情況下，甲方有權單方終止協定的執行，並不再承擔對乙方的護理義務。
7、如乙方入住後不服從甲方規章制度及非甲方原因造成的意外事故如：睡覺時從床上摔下，丙方確認乙方能自理的老人在房間、樓梯、走廊、廁所、浴池等地方摔傷，或外出病事假造成走失傷亡等，後果均由乙方(或丙方)負責。
8、由乙方原因造成甲方及他人人身傷害(如毆打工作人員，毆打其他入住老人)和財產損失，乙方承擔全部責任，同時，丙方承擔由此造成的經濟連帶清償責任。
(二)乙方的權利和義務
1、遵守甲方的各項規章制度，服從甲方管理。
2、如實反映入院前所患病症及病情，並提供相應的診斷及治療資料，不得隱瞞病情。
3、按期交納所需的費用。逾期(三天)不交者，按乙方自動離院處理，甲方不再提供任何服務。
4、乙方不得攜帶現金及貴重物品，否則若有遺失，甲方概不負責。
5、乙方入住後因病接受甲方住院等醫療服務時，應按甲方規定範圍進行(具體見醫療範圍)。
6、凡因護理等級改變而調整收費標準時，應以甲方等級收費規定為準，乙方或丙及時支付。
7、因乙方原因導致甲方財產損失的，乙方應予以賠償，丙代為賠償。
(三)丙方的權利和義務
1、丙方在乙方入院前，應如實向甲方提供乙方的身體情況的病歷及有關體檢單。
2、乙方在入院期間，經診斷患有傳染病、精神分裂症、慢性病反覆加重、危及生命等不適宜集體居住的疾病時，丙及時領回。
3、丙方在接到甲方關於乙方突發疾病或病情嚴重的通知時，應及時將乙方送上級醫院治療，因丙方耽誤時間而導致乙方死亡的，由丙方負責。
4、丙方在乙方沒有經濟能力或其他原因不能交納入住費用時，要負責乙方入住的全部費用。
5、乙方故逝後，丙及時處理善後事宜。
6、丙方作為乙方的監護人，有權利監督甲方履行義務。如甲方不能按國家規定的行業標準為入住人員提供服務，丙方有權利向有關部門投訴。
7、乙方的權利義務可由丙方代簽。
三、事件處理原則
(一)對於乙方自備攜帶的日常醫用藥品及保健品，需報經甲方管理人員同意後方可服用。未經批准擅自服藥的，造成的一切後果由乙方承擔。
(二)生活完全不能自理，意識障礙以及長期臥床不起的老人，其家屬及老人必須理解並配合院方所採取的各種防護措施，以防止老人誤服藥、墜床、電擊傷、燙傷、器械傷、溺水甚至自殺等意外事件發生，否則後果自負。
(三)生活能半自理和自理意識清醒的老人，因個人原因摔傷，墜床、自服過量藥、燙傷、電擊傷、器械傷、溺水、鬥毆甚至自殺的意外事件，責任由當事人負責。
(四)入住老人原則上不準使用個人電器。如確要使用磁療器、按摩椅、電熱毯等均按用電量另收費用，且丙方必須證實老人是否有自行使用以上電器的能力。如因此發生的電傷害，電起火，等事故責任均由乙方(或丙方)承擔，由此造成的經濟賠償由丙方賠償。
(五)乙方未經批准，自行擅離外出造成的走失、摔傷、意外車禍、意外死亡等一切意外事故，乙方不得向甲方提出任何異議和無理要求，甲方不負任何責任。
四、特殊待遇及特殊約定：
(一)乙方的身體狀況，科學確定護理等級，根據護理分配居住樓層和房間，護理等級和房間不同收費標準不同，如乙方因身體健康狀況或經濟等原因，自行要求入住指定樓層和房間的，應在本條款的最後特殊註明，註明後視為自動接受哪個樓層對應的護理服務等級，由此因乙方自身原因導致的一切後果，由乙方自行承擔。
特殊註明：乙方要求入住 樓 房間，本人簽名
(二)乙方入住後，必須團結室友，不得因個性、生活習慣、個人喜好等原因排斥他人，影響團結，也不得因上述原因對本院提任何無理要求。確須因團結因素更換房間或床位，由院方合理調配。如院方無法滿足乙方的上述要求而要求退院的，院方不返還剩餘費用。
(三)其他特殊情況另簽特殊護理協定。
五、違約責任
(一)乙方違約視為丙方違約，其他違約責任由丙方負責。
(二)乙方違反協定二條(二)項中的義務視為違約。
(三)丙方違反協定二條(三)項中的義務視為違約。
其中：
1、違反(三)項中2款情形“丙方及時領回”，應雙倍承擔延期領回產生的各項費用(含期間產生治療費用)，因延期領回發生死亡事件等後果，由丙方自負全責。
2、違反(三)項中3款情形，出現甲方無法聯繫或無法通知丙方情況(包括緊急電話無法接通)，甲方已採取適當合理的急救和治療等措施所產生費用，應由丙方負責。
3、違反(三)項中4款情形，如丙方延期7日交付費用，則應額外承擔應交費用的30%滯納金。如拒絕承擔全部費用，立即無條件將乙方領回。
4、違反(三)項中4款情形，如丙方不及時處理善後或惡意挾屍要挾勒索，則甲方有權申報公安等有關部門後按正常風俗習慣安葬死者，所產生的一切費用，由丙方一次性雙倍補償。
(四)乙方入住服務期滿或中途無力支付費用或拒絕支付費用，且丙方拒絕將乙方領回，經甲方三次通知仍未果，視為丙方惡意滯留乙方在甲方處，丙雙倍承擔滯留期間費用。
(五)甲方未按國家標準盡職服務，出現惡意、故意侵害乙方行為，應承擔違約責任。
六、甲方免責條款
(一)如遇乙方突發疾病或突發意外事件，甲方無法聯繫或通知不到丙方或丙方緊急電話未開通，甲方根據病情及事件情況採取合理必要並符合常規，常理的措施情況後，乙方依然死亡的，甲方免責。
(二)護理服務期間或入住期間，發生自殺或自然死亡的，甲方免責。
(三)因突發疾病、吸食不當，經搶救無效的，甲方免責。
(四)私自外出或請假未按時歸院或超出本院以外的，發生意外傷害事件或死亡的，甲方免責。
七、協定未盡事宜，另行協商解決。協商不成，可通過法律渠道解決。
八、此協定一式三份，經三方簽字蓋章之日起生效(特別提醒丙方需反覆閱讀此協定後簽字)，甲、乙、丙三方各執一份。
九、此協定附有附屬檔案兩份，是本協定有效組成部分與本協定具有同等效力。
十、如乙方屬於無民事行為能力或無能力簽字、閱讀、理解本協定，丙方簽字視為乙方真實意思表示。
甲方：_______________托老院
代表簽字：_______________
乙方簽字：_______________
丙方簽字：_______________
_________年_________月______日
托老院入住服務協定書 篇2
借款人（甲方）：_________
身份證號碼：_________
居間人（乙方）：_________
甲方因正當合法經營臨時性資金短缺，需要銀行貸款以解資金周轉困難問題，據此，特委託乙方提供辦代為理銀行貸款業務的相應服務，乙方同意接受甲方委託。現甲、乙雙方根據《中華人民共和國契約法》及相關法律之規定，在平等、自願、協商一致的基礎上，達成如下條款，雙方需共同遵照執行。具體條款如下：
第一條委託事項及要求
甲方需對外借款人民幣￥_________ （大寫：），特委託乙方為其尋找貸款人，並提供代為辦理借款業務的相關服務。借款利息應控制在月利率_________%以下（包含本數），所借款項直接支付至甲方指定賬戶（開戶行：戶名：賬號：）；甲方委託乙方辦理該借款業務，需提供與借款金額相當的財產為借款提供擔保，且甲方應在本契約簽訂後3、日內，將辦理貸款所需身份證、戶口薄，婚姻證明，收入證明，銀行流水提交乙方，向乙方交付擔保物或提交財產權屬證書，並保證其提供的財產不存在法院查封，設有他項權利等情形。
第二條委託期限委託期限從本契約簽訂之日起至年月日止，在此期間，甲方不得再另行委託他人辦理。在委託期限屆滿後，仍不能辦理完畢的，雙方可協商延長辦理期限，甲方也可另行委託他人辦理。
第三條居間服務費的計算
1、乙方促成甲方與出借人簽訂《借款契約》，出借人將借款支付甲方後，乙方的居間服務即履行完畢，甲方應按借款金額的%向乙方支付勞務報酬；如因甲方原因導致《借款契約》未實際履行的，甲方應按約定借款金額的%向乙方支付勞務報酬；如出借人與甲方協商
一致，不再履行《借款契約》的，甲方也應按約定借款的%向乙方支付辦理借款業務產生的合理費用。
2、委託期限內
3、乙方促成甲方與出借人簽訂《借款契約》後，
第三條借款居間業務有關事項的約定
1、甲方應當保守出借人和乙方的商業機密，不得向借款業務無關的第三人泄露出借人和乙方的業務情況。
2、乙方應當保守甲方借款的機密，不得向與交易無關的第三人泄露；但依照國家法律、法規，應由乙方向有關部門提供甲方的相關信息者；乙方協助出借人維護和追索其債權者例外。
3、乙方應妥善保管甲方借款項目的權益要件，如有丟失、毀壞應承擔補辦責任。
4、甲方借入出借款後，在借款屆滿後因臨時性困難要求展期，向出借人提出書面展期申請的，乙方審查其理由正當並經出借人同意展期並與出借人簽訂《借款展期契約》的`，甲方應向出借人支付展期期間的出借款利息，並按展期前的付費標準向乙方支付展期後的居間服務費。
5、甲方借入出借款後，因意外情形確需提前歸還而《借款契約》尚未到期者，應按《借款契約》約定期限向乙方補足應付居間費，乙方已收取的居間費不予退還。
6、甲方簽訂《借款契約》及其從屬於該《借款契約》的擔保契約和本契約，即表示甲方對乙方提供的服務沒有異議。
7、甲方對使用借款的合法性完全負責，乙方不因甲方用借款從事非法經營或其他用途所產生的後果承擔責任。
第四條違約責任
甲方違約責任：
1、違反1項約定，向任何無關第三方泄露乙方和借款人機密者，應當承擔損害賠償責任；
2、甲方違反5項約定，不按借款展期約定支付借款利息或居間費，乙方拒絕協助辦理展期手續，借款因此逾期的，甲方按《借款契約》約定承擔違約責任；
3、甲方以本契約約定方式認可乙方服務後反悔或違反
5、8項約定，乙方有權除拒絕退付已收居間服務費外，可委託出借人依據《借款契約》依法向甲方追索應收費用並停止對甲方的後續服務；
4、甲方違反約定用途使用借款，應承擔相應的違約責任，因此造成出借人資金損失的，應承擔足額賠償的責任；
5、甲方違反本契約第二條項下有關約定，應承擔由此造成的一切損失，乙方有權按該條項下有關約定標準的2倍向甲方主張損害賠償；
6、甲方簽訂了《借款契約》和《保證契約》後，因甲方原因導致出借款人不能實際按約定成交者，甲方應按第二條約定標準或雙方以其他方式約定的付費標準的2倍向乙方支付違約金。
乙方違約責任：
1、除依法律規定或國家規範性檔案要求向國家有關管理機關提供甲方有關信息外，向任何與業務無關的第三人泄露甲方機密者，應當承擔損害賠償責任；
2、經甲方申請，出借人同意展期而乙方不提供居間服務者，甲方有權從乙方拒絕提供服務之日起拒絕向乙方支付居間服務費；若部分出借人同意展期而另一部分出借人不同意展期者，乙方則只辦理同意展期的出借人的居間服務，甲方應立即歸還不同意展期的出借款本息；
3、乙方須妥善保管甲方借款項目的權益要件，如有丟失、毀壞導致應承擔補辦責任；
4、乙方製作契約應當保障文本的合法性和有效性，不得因契約約定違法導致甲方權益受損，否則，應承擔對甲方的損失賠償責任；
5、借款項目債權債務結清後，乙方應協助出借人並配合甲方辦理解除手續。否則，引發的糾紛由乙方負責。
第五條爭議及解決
1、本契約當事人在履行本契約過程中所發生的爭議，應由契約當事人協商解決；協商不成的，可依法向乙方所在地人民法院提起訴訟解決。
第六條附則
1、本契約經甲、乙雙方簽字或蓋章後生效，至債權債務結清之日終止。
2、本契約一式二份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
雙方確認：甲、乙雙方已對本契約的所有條款進行了充分協商，借款人已認真閱讀並充分理解所有契約條款內容，甲、乙雙方對本契約的理解完全一致，對契約內容無異議。
甲方(簽章)：_________
法定代表人：_________
契約簽訂日期：_________年_________月_________日
契約簽約地點：_________
乙方（簽章）：_________
法定代表人：_________
契約簽訂日期：_________年_________月_________日
契約簽約地點：_________
托老院入住服務協定書 篇3
女方姓名：_____________
民族：_____________
身份證號碼：_____________
戶籍地：_____________
現居住地或單位：_____________
婚姻狀況：初婚□再婚□
男方姓名：_____________
民族：_____________
身份證號碼：_____________
戶籍地：_____________
現居住地或單位：_____________
婚姻狀況：初婚□再婚□
子女情況：姓名：_____________孩次：_____________
申請理由：__________________________
申請人聲明：本人保證以上所述婚姻、生育、居住等情況完全屬實，且無遺漏，如有不實或者遺漏，導致錯誤發放《重慶市再生育服務證，願意按有關規定接受處理。
申請人雙方簽名並手印：__________________________
_________年_________月_________日
村(社區)意見：同意報送。
審查人簽名：______________
審查單位(印章)：_________區縣_________鄉鎮街道_________村(社區)
_________年_________月_________日
公示時間
_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
公示地點：__________________________
審核意見：
經初審，申請人符合《重慶市人口與計畫生育條例第二十一條第款第XX項規定，同意報XX區縣(自治縣)衛生計生委審批。
審核人簽名：_________________
審核單位：_________區縣_________鄉鎮街道(印章)
_________年_________月_________日
__________________區縣衛生計生委審批意見
經審查，申請人符合《_________市人口與計畫生育條例第二十一條第_________款第_________，同意向其發放《再生育服務證》。
審查人簽名：_________________
審查單位：_________區縣衛生和計畫生育委員會(印章)
_________年_________月_________日