托修方（簽字）：__________ 承修方（蓋章）：__________
地址：____________________ 地址：____________________
電話：____________________ 電話：____________________
委託代理人：______________ 法定代表人：______________
________年_____月_______日 _________年______月_____日
附表：維修清單
機具名稱：__________牌照號/出廠編號：___________契約編號：____________________
序號 維修項目 維修配件 維修工時費（元） 維修輔料費（元） 質量保證期（天） 備註
配件型號、規格、名稱 數量 單價（元） 合計（元）
小計（元） ―― ―― ―― ――
維修費總計（元）
註：《農業機械維修管理規定》要求整機或總成的修理質量保證期為3個月。