本人_______於_______年_______月_______日與貴公司（商號）_______（瘦身美容中心）所簽訂的契約，茲依瘦身美容契約規定解除/終止。
就貴公司應退本人之金額人民幣_______元，請於一個月內支付現金、票據或匯入下列銀行帳號。
___________銀行_________分行 存款帳號_____________
戶名________________________
又本人所購買暫存於貴公司的未退還的商品，請許可領回。
原立契約人（解除契約/終止契約人）______________
住址___________________________________________
此致
_______________公司（商號）
負責人_____________________
_______年_______月_______日