為了進一步落實“安全育人”目標，明確學校班級、家長及社會的責任，確保學生的人身及財產安全，特簽訂此責任書：
一、學生必須嚴格遵守《中學生守則》及《xx鎮初級中學安全制度》，按班主任及其他科任教師的要求辦事，嚴防安全事故發生。
二、學生要做到不玩火、玩水、玩電，不帶小刀、雷管等易燃易曝危險品到校；不得騎無閘、無鎖腳踏車上學，不騎飛車，遵守交通規則；理化實驗課及體育課堂必須嚴格按老師的要求行動；不吃霉變及來歷不明的食物；不攀高爬低，上下教學樓緩行、右行，遵守《教學樓安全管理制度》；不下和玩耍，不強行過河；不做超過自身能力的事。
三、學生要注意上學、放學路途安全，遵守路隊秩序。住宿生要管好自己的財物，搞好個人衛生，遵守作息時間，嚴防傳染病。
四、學生家長及班主任應做好學生的安全教育，教育學生不乘坐農用車輛，鼓勵學生按時加入保險，下大雨、大雪或漲水時要按時接送。
五、上述各條學生必須做到，如有違背造成事故，責任自負，學校、老師概不負責。
六、本責任書一式二份，班主任、家長各一份，自簽訂之日起生效，xx年8月31日終止。
主簽單位：xx鎮初級中學
單位主管：
主簽人： 年級 班 班主任：
責任人： 年級 班 學 生： 學生家長：
年 月 日