（ ） 字第 號
茲證明贍養人______（男或女，______年____月____日出生，現住______省______縣______鄉______村）、______（男或女，______年____月____日出生，現住______省______縣______鄉______村）就贍養______的問題於______年______月____日自願簽定了前面的《贍養協定》，並在我的面前，在前面的協定上籤名（蓋章）。
當事人簽定上述協定的行為符合《中華人民共和國民法通則》第五十五條和《中華人民共和國婚姻法》的規定。
中華人民共和國_____省____市____（縣）公證處
公證員：___________________________（簽名）
_____________年____________月____________日
註：本格式用於《贍養協定公證細則》第十一條規定的情況。