（）хх字第хх號
申請人хххх（單位全稱）因хххх（申請保全證據的原因及用途），向我處申請對хххх（保全標的名稱）進行保全證據。
根據《中華人民共和國公證暫行條例》的規定，本公證員與公員ххх於хх年х月х日在хх（地點）與鑑定勘驗）ххх（性別、工作單位、職位、職稱），對保全標的進行了хх、хх（鑑定、勘驗、拍照），製作了鑑定（勘驗）檔案хх份，照片хх張，見證人хх（性別、年齡、身份證號碼、住址）在場見證。
茲證明，與本證書相粘連的《хххх》、《хххх》（檔案名稱稱）為公證員、鑑定（勘驗）人現場鑑定（勘驗）所作，公證人員、鑑定（勘驗）人、見證人的簽名屬實；保存於хххх（具體地點）的照片хх張為公證人員、鑑定（勘驗）人現場鑑定（勘驗）所拍攝，與現場實際情況相符。
中華人民共和國хх省хх市（縣）公證處
公證員（簽名）
хххх年хх月хх日
註：此格式適用於現場保全證據。