凡有下列情況，必須及時向領導或有關部門請示報告：
1、 嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救時。
2、凡有重危病人、重大手術、首次開展的新療法、新技術和首次自製藥品或劑型改革套用於臨床時。
3、需要緊急手術而病人家屬和單位領導不在時。
4、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時。
5、發生醫療事故或嚴重醫療差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品及成批藥品變質時。
6、增補、修改醫療規章制度和技術操作常規時。
7、工作人員因公出差、外出會診、接受院外會診時。
8、外賓、高幹、著名勞動模範和名老中醫住院時。
9、病員死亡需要進行屍體解剖時。
10．重大經濟開支報批時。
11．參加院外進修學習、接受來院進修人員時。
12．工作人員有重大違法亂紀現象。
院總值班制度-p4
1、 院總值班由職能科室人員輪流擔任。值班人員必須認真履行職責，堅守崗位，處理有關事宜，確保醫院工作的正常運轉。
2、 總值班的主要任務和職責，是負責處理非辦公時間內全部醫療、行政的臨時重大事宜：
（1）擔負全院性的重大搶救，緊急院內外會診、搶救的組織聯繫工作；
（2）處理醫療業務科室的請示報告和解決緊迫的後勤保障工作；
（3）傳達和處理上級的重要指示和通知精神，接待來訪和承擔來辦事宜。
3、必須嚴格請示匯報制度，值班時間內如發生重大工傷、交通事故、大批中毒或特定傳染病等在負責組織搶救的同時，應立即報告院長；對緊急的重大手術、醫療事故及高級幹部和外賓入院、死亡等應及時通知有關部門並向院長報告。
病案管理制度-p13
1、醫院病案室負責全院病案的收集、整理和保管工作。
2、 門診和住院病員應有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫師按規定的格式填寫，病案室應及時回收並注意檢查首頁和有關項目是否完整，同時要填寫好索引及中西醫疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊，編號存檔。
3、 本院醫師借閱病案，要辦理借閱手續，閱後按期歸還。對借閱的病案，應妥善保管和愛護，不得塗改、轉借、拆散和丟失。外單位不予借閱。公安法務部門或律師需要時，必須持介紹信，經醫務科批准，在有人陪同的情況下，可以摘錄、複印病歷。
4、 病人可憑身份證複印客觀病歷。病人家屬憑病人身份證複印件、委託書及委託人身份證複印件、關係證明等可複印病人的客觀病歷。
5、住院病案原則上應永久保存。
疫情報告制度-p15
1． 認真執行《中華人民共和國傳染病防治法》。
2．各科設專人負責疫情報告工作，接診或主管醫師為責任報告人，按規定認真填寫報告卡，及時匯到院感辦，由院感辦及時上報疾病預防控制中心。
3．責任疫情報告單位和責任疫情報告人發現甲類傳染病及乙類傳染病中的愛滋病、肺炭疽、脊髓灰質炎、白喉患者、病原攜帶者或疑似患者時立即電話報告並做記錄，最遲不得超過6小時，隨後補報傳染病報告卡，白天報院感科科或院感辦，夜間報院總值班。
4．責任疫情報告人（值班醫師）發現乙類傳染病及其疑似患者時，應在12小時內報出傳染病報告卡。如發現多發、暴發疫情時，及時用電話向疾病預防控制中心報告，做好登記及交班，隨後補報告傳染病卡片。
5．責任疫情報告人在丙類傳染病監測區發現丙類傳染病病人時，應當在24小時內向疾病預防控制中心報告，並發出傳染病報告卡。