醫院醫保管理制度

醫院醫保管理制度 篇1

為了更好的服務於廣大參保人員，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關檔案精神，確保醫保工作的真實性、合法性，結合我院實際情況，特成立醫保檢查組，幵制定相關管理辦法。

一、醫保檢查組成員：

組長：馬勇傑

組員：丁紅艷、姚莉、厙永順、吳丹、趙曉莉

檢查組工作職責：

1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四個時間準時查房，統計醫保住院患者在床情況幵記錄，同時，病房責仸護士每天檢查醫保住院患者在床情況。

2、檢查組發現醫保住院患者不在床一次，罰責仸醫生100元，將罰款單當日報送財務。（註：上級部門檢查發現醫保住院患者不在床，一切經濟、行政處罰由科室主仸承擔。）

二、醫保住院患者管理辦法：

1、醫保患者入院，即收取幵保留社保卡、身仹證複印件；要核對、驗證收治患者情況，身仹證及醫保卡是否相符。

2、對急診住院，或未帶醫保卡的患者，病區需通知患者或家屬第事天（或儘快）到住院處補刷醫保卡，更改醫保類別。

3、若發現用他人的醫保卡冒名就診的`，或參保人員將本人的醫保卡轉借他人使用等違反醫保有關規定的騙保行為，立即報告醫保辦，上報所屬醫保經辦機構處理。

4、嚴栺把握入院挃針，自殺、自殘、打架鬥毆、吸毒、違法、醫療亊故、交通亊故、職工工傷、生育等等，不屬於醫保支付範圍的，不能以醫保類別就醫。

5、嚴栺控制參保患者的醫療費用，規範實施醫保工作。住院期間需審批和自費項目，醫生在使用前請與患者或家屬溝通記錄，以簽字為證。自費項目不得用其它項目名稱替代收費，一經發現嚴肅處理。

6、參保患者出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。

7、嚴栺執行抗生素使用挃導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。嚴禁誤導消費、開大處方、重複檢查。如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實後將進行處罰，幵取消醫保處方權。

8、應嚴栺掌握出入院標準，實行宿床制。在病區一覽表上的診斷卡，分別註明病員費用性質，如：市社保、省社保、車禍等等；凡符合入院標準患者，住院期間每日24小時必須在院。

9、嚴栺按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。定期對在院患者進行查房，幵有記錄。注意加強醫保在院病員病員管理，病員外出請假不能超過兩次。若有關部門連續兩次檢查該病員未在院，即視為掛床住院。

10、患者費用必須每日記賬，按明細輸入，不得按收費大項輸入(如檢查費、治療費、材料費等)。收費項目必須與醫囑相符合，有費用發生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫保中心的檢查。

11、材料嚴栺按照要求加價，輸入高值易耗醫用材料價栺時，應核對資料庫的材料單價，如有疑義，及時和醫保科聯繫。避免產生物價爭議，影響醫院形象，導致不必要的負面影響。

12、出院後需做的各項檢查、治療，包括換藥，都不得記入患者住院費用中，這部分費用醫保中心不予支付。嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。將市醫保中心及醫院醫保科審批同意後的項目表留存保管。

13、出院前，檢查患者費用是否輸入完整，核對醫療費用、審批單，查看患者有無漏費情況或多收、重複收費情況，如麻醉、手術、醫技等科室費用；

14、患者預結帳時，應核對患者的費用情況，如床位費、護理費等；出院患者對住院費用有疑問時，請認真檢查核對，須做更改的，由科室說明情況，經醫保辦審核同意後，到入出院處做更改。

15、與我院有協定的外地醫保患者，已進入醫保管理程式，也按此辦法管理。患者出院後，將全套資料帶回外地報銷。

16、住院期間患者對仸何費用提出疑問時，病房醫務人員要耐心、仔細解釋。如有不詳之處與醫保辦聯繫。加強醫保知識的學習，更好地掌握醫保政策，提高服務質量。

本管理辦法最終解釋權在醫保科。以上管理辦法請各科室嚴栺執行，幵管好科室的實習醫生，如違反此管理辦法給患者帶來麻煩，由科室負責解釋處理，使醫院造成經濟損失，將由科室主仸承擔責仸。

醫院醫保管理制度 篇2

根據社保局醫療保險管理和醫療管理檔案精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。

一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架鬥毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。

三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付範圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先徵得參保人員同意，並在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完後方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應症，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

醫院醫保管理制度 篇3

1.患者在辦理入院後，經治醫生、護士有義務主動詢問患者的參保類別（城鎮職工醫保、城鎮居民醫保），認真核對《醫療保險證》和醫療卡，按規定填寫《醫保病人住院認定卡》。凡發現就診者所持醫療保險證、醫療卡與其身份資料不相符時，應及時通知院醫保辦。參保病人住院當天登記，實行醫保網路系統實時線上，特殊情況不得超過三天（節假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對待。參保人員欠繳保費，須全額收費，但應按醫保人員管理。

2.住院醫師應按阿壩州城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付範圍的要求，收治參保人員住院。同時遵照所患主要疾病與科室業務相對應的原則；否則統籌基金不予支付。確因病情需要必須提供醫療保險支付範圍以外的服務時，需向患者本人或其家屬解釋清楚，徵得同意並簽字後方可提供，費用較高的自費項目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標準床位，其超標準部分屬自費項目，應徵得病人或其家屬同意並簽字，否則，患者有權拒付相關費用。費用較高的自費服務項目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門診治療的病人收治住院。

3.嚴格執行衛生部頒發的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床套用指導原則》以及其它臨床診療規範。根據州人社醫療相關檔案規定，醫生開具西藥處方須符合西醫基本診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫辯證施治原則和理法方藥，對於每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。按西醫診斷不得開具中成藥，按中醫診斷不醫院醫保新農合管理制度得開具西藥。對住院參保病人的主要用藥，應在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費藥品和自費診療項目，均應控制在住院總費用的6%以內。

4.按規定完善有關醫療文書，各種檢驗（檢查）報告單應由檢驗（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報告，複印件無效。住院病歷中應如實填寫包括患者參保單位、通訊地址、聯繫電話等基本情況。費用較高的檢查、主要治療及手術等應及時在病歷中記錄並分析，單價在1000元以上的體內植入材料應在手術記錄單上貼上該材料的條形碼。

5.嚴格控制大型檢查適應症，單項費用在100元以上的檢查，實行嚴格的院內審批手續，由科室主要負責人、醫保負責人審批。病程記錄中應明確記載使用理由、檢查目的和結果分析，否則視為不合理檢查。

6.出院患者應在其離開醫院的當日辦理網上出院結算手續。不得以節假日、雙休日等理由延長達到出院標準的患者住院時間，不得誘導參保人員延長住院時間，不得強行讓未達到臨床治癒標準的參保人員出院，不得以費用限額等理由讓未達到臨床治癒標準的患者出院。未及時辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉往上級醫院的參保患者，應開具轉院單，並在病人離開本院的同時為其辦理網上轉診手續。未按規定及時辦理病人網上轉院登記手續所造成的病人個人負擔增加部分由相關人員負擔。出院帶藥應與住院疾病直接相關，一般不超過7天量，藥物不超過5種，同類藥物不超過2種，出院不允醫院醫保新農合管理制度許帶注射劑。超出上述約定的相關費用統籌基金不予負擔。

7.自20xx年7月1日起，意外傷害所發生的`醫療費用，納入基本醫療保險統籌基金支付，但下列醫療費不納入支付範圍:

(一)應當從工傷保險基金中支付的；

(二)應當由第三人負擔的；

(三)應當由公共衛生負擔的。

8.城鎮職工和城鎮居民普通住院醫療費，按年度人均2500元醫療費定額標準，單病種不計入年度定額標準計算。參保人員在門診就醫，

應允許其持本醫療機構醫務人員所開處方到定點零售藥店購藥。

醫保、城鎮居民外轉檢查操作流程

為明確外轉檢查審批報銷流程，避免醫患矛盾，凡我院收治的城鎮職工醫保患者，居民醫保患者，住院期間因限於本院設備條件需處出檢查，經治醫生、護士按以下工作流程操作：

經治醫生下醫囑，填寫特檢審批單↓

醫務科審批（休息情況下由醫保辦主任代批）↓

外出檢查↓

護士執行醫囑，記帳並在發票背面蓋記賬章↓

經辦護士將發票、特檢審批單交醫保辦登記備案↓

經辦護士將發票轉交患者本人（或家屬），並告知患者憑記賬發票作為患者領款憑據，記賬發票丟失院部不予退款。↓

報銷款項到賬後，醫保辦負責通知患者到財務科領款

註：

1、外轉檢查項目需記入該患者在我院發生的費用賬內，便於報銷。

2、凡各科室醫師因未下醫囑、漏記醫囑及經辦人員未按以上流程操作造成的醫患糾紛按責任劃分由相關經辦人員承擔經濟責任。

醫院醫保管理制度 篇4

為加強經費管理，保證我局機關工作正常開展，促進機關廉政建設，根據《中華人民共和國會計法》和省財務管理工作的有關規定，結合我局實際情況，特制訂本制度。

一、管理範圍

（一）預算內資金，包括由地方財政撥款的行政機構經費、專項調查經費和省統計局撥款的統計事業費、專項調查經費。

（二）預算外資金。主要指本局通過各種方式創收所得資金。

二、管理原則

（一）堅持：“計畫開支、量入為出，按章辦事、民主理財”和“全程管理，重在源頭”的原則，加強預算管理。全局性和各科室所需的會議費、印刷費、購置費和專項調查費用等各項經費均應事先編制預算，經辦公室審核、局領導或局長辦公會議研究批准後，辦公室嚴格按預算執行。

（二）加強統一領導，嚴格審批制度。報銷各種經費開支，繼續執行、完善會計審查、辦公室主任審核、分管局領導“一支筆”審批的'“三步走”管理制度。各項經費開支報銷，均由申請報銷人（經辦人）填好報銷憑證，經會計審查、辦公室主任審核後，報分管領導審批，其中專項調查、基建項目和大宗設備購置等重大經費開支，分管局領導按集體審定的預算審批；各科室差旅費、會議費、設備購置費等開支，除按上述規定，由分管局領導審批外，科室負責人必須審核簽字，其購置的設備必須經辦公室驗收登記後方可報銷。

（三）建立、健全各項財務帳目，堅持日清月結，做到帳帳相符、帳表相符、帳物相符。按時報送各項財務報表，局辦公室定期向分管局領導匯報一次經費收支情況，以及財務管理工作中存在問題，並不定期向全局職工公布，接受民眾監督。

（四）加強現金管理，嚴格現金開支範圍。對規定轉帳起點以上的開支，原則上應經銀行轉帳結算，特殊情況需現金結算的，必須報經分管局領導審批；屬於現金結算的開支，要從嚴掌握，加強管理。財務人員要增強責任心，確保庫存現金安全。

（五）及時結算往來款項，嚴禁職工拖欠公款。各項經費的往來款項要及時結算，收入要及時到帳，開支要及時報銷。統計教育培訓、年鑑宣傳發行及膠印業務等收入款項，一般應在事畢後兩個月內及時全額到帳，（逾期一個月由財務人員發出提示，三個月由辦公室自本人工資中扣除並按有關規定給予一定的經濟處罰）。嚴禁經辦人截留挪用，一經發現，按違反財經紀律論處。除因公出差、購物外，職工個人一般不得借支公款。因公借款需填寫正式借據，由分管局領導審批，並於返回後及時報銷結清。職工遇特殊情況（指重大的天災人禍）確需借支公款者，由本人提出書面報告送局長或局長辦公會議研究審批，並制訂還款計畫，認真執行。

（六）堅持開源與節流相結合的原則，按照國家規定的政策、制度，積極組織收入，增加資金來源，為促進統計工作創造條件。按照國家有關規定，切實加強預算外資金管理，實行“收支兩條線”。

（七）加強國有固定資產管理，具體制度按《安徽省統計部門國有固定資產管理細則》執行。

三、管理規則

各項經費開支，必須嚴格執行財經紀律和財務規定，大力壓縮經費開支，尤其是專項經費的開支，一定要嚴格按照規定的範圍和標準執行。

（一）差旅費

因公出差需經分管局長批准，嚴格按規定標準住宿。較近的縣、市均應早出晚歸，不在外地住宿。

（二）會議費

各類會議一律實行會議費用審批制度，按批准限額嚴格執行，不得任意增列項目和提高標準。各類會議一般只開到縣、市、區，會議地點原則上安排在滁城。一般專業性會議，由主辦科室申報，經分管局領導審核後，交局長辦公會議研究審批；全局性會議，經局長辦公會議研究決定，由辦公室提出會議費用預算，報局長審批。各類會議的會務工作，一律由辦公室統一負責。

（三）辦公費

辦公用品實行各科專人按季領用制度，由辦公室統一購買，計畫供應。一般情況下，辦公用品不直接發至個人。各科室或個人未經辦公室同意不得自行購買辦公用品。報刊訂閱應本著實用、節約的原則從嚴掌握，除全局統一確定的報刊外，一個專業限訂一種報紙或一種雜誌，並由辦公室負責統一訂閱，各科室不得自行訂閱。辦公用電應注意節約，空調、照明、計算機要做到停用斷電。

（四）印刷費

各種報表、資料除無法印刷者外一律交本局膠印室印刷，並嚴格控制各種印刷品數量，防止浪費。對確需外出印刷者，需報局長辦公會議研究批准，由局辦公室統一聯繫。

（五）郵電費

注意節約郵資費用，可發可不發的檔案、資料堅決不發，城內（特別是市委、市政府大院內）檔案、資料可採用“寄、送、帶”三結合的辦法，儘量減少郵資費用開支。

（六）其他費用

上述各項費用之外其他費用，參照上述規則執行。

與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度

（一）院總值班由院領導和職能科室相關人員參加，負責處理非辦公時間內的醫療、行政和臨時事宜。及時傳達上級指示處理緊急事宜。

（二）負責檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數。

（三）值班人員遇有不能解決的重大問題，應及時向院領導請示報告，根據領導意見負責組織處理。

（四）總值班人員，按時認真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責、認真做好值班記錄。

（五）值班領導根據需要有權組織人員，集中力量解決臨時發生問題，有權調動醫院機動車輛。

（六）值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責。

（七）每天交班前，清掃值班室內衛生認真做好室內物品交接。

醫院醫保管理制度 篇5

1.患者在辦理入院後，經治醫生、護士有義務主動詢問患者的參保類別（城鎮職工醫保、城鎮居民醫保），認真核對《醫療保險證》和醫療卡，按規定填寫《醫保病人住院認定卡》。凡發現就診者所持醫療保險證、醫療卡與其身份資料不相符時，應及時通知院醫保辦。參保病人住院當天登記，實行醫保網路系統實時線上，特殊情況不得超過三天（節假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對待。參保人員欠繳保費，須全額收費，但應按醫保人員管理。

2.住院醫師應按阿壩州城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付範圍的要求，收治參保人員住院。同時遵照所患主要疾病與科室業務相對應的原則；否則統籌基金不予支付。確因病情需要必須提供醫療保險支付範圍以外的服務時，需向患者本人或其家屬解釋清楚，徵得同意並簽字後方可提供，費用較高的自費項目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標準床位，其超標準部分屬自費項目，應徵得病人或其家屬同意並簽字，否則，患者有權拒付相關費用。費用較高的自費服務項目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門診治療的病人收治住院。

3.嚴格執行衛生部頒發的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床套用指導原則》以及其它臨床診療規範。根據州人社醫療相關檔案規定，醫生開具西藥處方須符合西醫基本診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫辯證施治原則和理法方藥，對於每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。按西醫診斷不得開具中成藥，按中醫診斷不醫院醫保新農合管理制度得開具西藥。對住院參保病人的主要用藥，應在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費藥品和自費診療項目，均應控制在住院總費用的6%以內。

4.按規定完善有關醫療文書，各種檢驗（檢查）報告單應由檢驗（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報告，複印件無效。住院病歷中應如實填寫包括患者參保單位、通訊地址、聯繫電話等基本情況。費用較高的檢查、主要治療及手術等應及時在病歷中記錄並分析，單價在1000元以上的'體內植入材料應在手術記錄單上貼上該材料的條形碼。

5.嚴格控制大型檢查適應症，單項費用在100元以上的檢查，實行嚴格的院內審批手續，由科室主要負責人、醫保負責人審批。病程記錄中應明確記載使用理由、檢查目的和結果分析，否則視為不合理檢查。

6.出院患者應在其離開醫院的當日辦理網上出院結算手續。不得以節假日、雙休日等理由延長達到出院標準的患者住院時間，不得誘導參保人員延長住院時間，不得強行讓未達到臨床治癒標準的參保人員出院，不得以費用限額等理由讓未達到臨床治癒標準的患者出院。未及時辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉往上級醫院的參保患者，應開具轉院單，並在病人離開本院的同時為其辦理網上轉診手續。未按規定及時辦理病人網上轉院登記手續所造成的病人個人負擔增加部分由相關人員負擔。出院帶藥應與住院疾病直接相關，一般不超過7天量，藥物不超過5種，同類藥物不超過2種，出院不允醫院醫保新農合管理制度許帶注射劑。超出上述約定的相關費用統籌基金不予負擔。

7.自20xx年7月1日起，意外傷害所發生的醫療費用，納入基本醫療保險統籌基金支付，但下列醫療費不納入支付範圍:

(一)應當從工傷保險基金中支付的；

(二)應當由第三人負擔的；

(三)應當由公共衛生負擔的。

8.城鎮職工和城鎮居民普通住院醫療費，按年度人均2500元醫療費定額標準，單病種不計入年度定額標準計算。參保人員在門診就醫，應允許其持本醫療機構醫務人員所開處方到定點零售藥店購藥。

醫院醫保管理制度 篇6

一、入院管理規定

(一)醫保患者辦理住院手續時,應攜帶《醫保手冊》、社保卡到住院處,工作人員認真核對參保人員《手冊》中的照片,並根據患者的診斷,按《手冊》填寫的身份、數據及其它信息進行登記;患者未在紅名單內或未持醫保手冊者,應全額繳費,手工報銷。

(二)醫保、工傷、合作醫療患者住院時,應持“醫保手冊”、“工傷證”、“合作醫療證”到住院處辦理住院手續。住院處工作人員應在住院單上加蓋“醫保”、“合作醫療”、“工傷”章,以提示病房醫生在為患者診治時要按相關規定執行。

(三)凡辦理住院手續的'醫保患者其住院通知單上醫生注有以下原因者:交通事故、醫療事故或其它責任事故造成傷害的;因吸毒、打架或違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等,住院處工作人員應全額收取患者住院費用。如醫生診斷未詳細註明,經辦人有疑問時,有責任詢問患者的受傷原因,並按醫保規定收取其住院費用。

(四)醫保患者在住院期間嚴禁請假外出,其請假期間的醫療費用住院處按自費收取。

二、出院管理規定

(一)患者出院時,病房為醫保患者提供出院診斷證明一式三份,其中一份交患者,一份附在病歷中,一份隨出院通知單交到出院處,經辦人將診斷證明貼在患者結算明細單上,報醫保中心審閱。

(二)參保人員辦理完出院結算手續後,出院處才可將《手冊》返還患者。

(三)患者自院方開出出院通知單的第三天后拒不出院者,其醫療費用住院處按自費收取。

(四)參保人員出院後,從出院處通知其結算醫療費用之日起兩周后仍未來結算的,出院處應將其《手冊》號及公民身份證號碼上報參保繳費的區、縣社保中心。

違反《手冊》使用管理規定,造成醫療保險費用結算錯誤者,北京市醫保中心將追回其相關費用,要杜絕此類問題發生。

醫院醫保管理制度 篇7

一、建有醫院醫療保險管理組,在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室(以下簡稱“醫保辦”),並配備2―3名專(兼)職管理人員,具體負責本院醫療保險工作。

二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫保辦有明確的崗位職責,健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

三、建立醫保管理網路,貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規範、協調、考核、監督,對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

四、規範醫療行為,認真貫徹執行醫療保險各項政策規定,按時與縣醫保中心簽訂醫療保險定點服務協定,按照協定規定履行相應權利和義務。

五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規範、病案管理和相關業務政策規定,合理檢查、合理用藥、合理治療。

六、明確專門部門扎口管理基本醫療保險慢性病確認、轉院、特殊醫療等相關審批手續;採取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業病、計畫生育等非醫保支付費用的劃卡結付;落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

七、採取切實措施,落實醫療保險住院費用控制標準,合理控制醫療費用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為,控制並降低住院藥品占比、自費率占比,確保醫療保險藥品備藥率達標,將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

八、做好醫療保險收費項目公示,公開醫療價格收費標準。規範藥品庫、費用庫的對照管理,規範一次性醫用材料的使用管理。

九、嚴格執行醫保規定,確保數據的.準確及時傳送和網路的正常通暢運行。

十、及時做好協調工作,加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯繫和溝通。

十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作,正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定,按照醫療保險政策規定和醫療規範指導檢查各部門醫療保險執行情況。

十二、加強醫療保險的宣傳、解釋,設定“醫療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監督電話,公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫療保險各項工作的正常開展。

醫院醫保管理制度 篇8

1、認真核實醫保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。

2、嚴禁私自塗改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。

3、負責核查醫保病人的真實性。

4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規範、正確的進行計算機操作。

5、當日工作完成後，應及時匯總醫保與非醫保收費金額，並將收費及時解交銀行。

醫院醫保管理制度 篇9

【摘要】在我國大力推行醫療事業改革的關鍵時期，醫保體系逐漸完善。但是從我國現階段醫保資金管理現狀來說，尚存在一些問題，在一定程度上阻礙了我國醫療保險事業的發展。本文首先對現階段我國醫保資金管理中存在不足進行分析，然後提出加強醫保資金管理的有效對策，望有關人員參考。

【關鍵字】醫療保險;資金管理;財務管理

新時期，人民的生活水平逐漸提升，人們的健康意識也不斷增強，醫療保險已經跟人們生活聯繫起來。在醫院運營模式發生變化的同時，醫保資金管理的難度也不斷增強，創新醫保資金管理模式才能滿足新時期醫療事業的發展。基於此，加強對醫保資金管理提高財務管理水平具有十分現實的意義。

一、現階段醫保資金管理中存在的不足

1.醫保資金管理隊伍建設不足

目前，醫院財務管理人員沒有經過系統的醫保培訓，其工作主要是機械的業務核算，沒能真正的了解醫保政策及醫保結算方式，對相關的制度、醫保考核指標等理解不透徹。在醫學技術發達的新時期，醫院中各種新的醫療機械、藥品等層出不窮，醫保目錄庫也逐漸擴大，這對醫保資金管理人員提出了更高的要求。然而大部分的醫保資金管理人員缺少專業性的醫療知識，在套用現代化信息技術方面也存在較大的問題，無疑給醫保資金管理工作造成較大的困擾。

2.醫保資金預算管理不夠科學

從醫院財務報表中可以看出，大多數醫院每年都能夠超額完成醫院的總控預算，然而在將醫保費控制在醫院考核指標範圍方面還存在一定的不足之處，醫保資金缺少科學的預算管理。很多醫院的財務管理人員不熟悉國家醫保政策，沒有正確的認識到醫保財務預算的重要性，將醫保財務管理與醫院臨床科室財務管理混淆，在預算編制上太過混亂，不夠科學，後期也沒有實行有效的實時監督，導致實際與預算存在偏差。

3.醫保資金核算不夠全面

一些醫院預算會計工作往往依照事業單位的標準執行，通過差額預算撥款補助的形式，根本沒有全成本核算的意識，也沒有相關的知識。由於現階段採取不完全成本核算方式，不能將會計核算當作醫療費用的核算基礎，在核算醫保受益對象的分配費用以及成本過會層中沒有考慮到成本核算與會計核算的.一致性，導致醫保資金成本核算目的無法實現。

4.缺乏完善的醫保資金內控制度

醫保資金管理不僅需要具備完善的預算、核算，更需要有完善的內部控制制度，但現階段醫院醫保資金尚未形成完善的內部控制制度，對重大財務事項也沒有完善的會議審批制度，在決策方面存在較大的隨意性。由於醫保資金付款審核審批不夠健全，在監督上也較為鬆散，有時甚至會出現違紀行為，導致醫保資金流失，給國家帶來不必要的損失。

二、加強醫保資金管理的有效對策

1.加強醫院醫保資金管理隊伍建設

現階段，我國醫療保險制度逐漸完善，但與西方已開發國家相比，仍然處於探索階段，不斷出台的新政策也給醫院醫保資金管理人員提出了更高的要求。醫保管理部門需要引導財務人員認真的學習醫保政策，提升自我的業務素質以及政治覺悟等，嚴格的按照相關的政策制度執行。作為醫院醫保資金管理人員，不僅需要了解相關的政策，掌握資金管理的方法，還需要對醫療知識有一定的了解，以便在醫保費用核算過程中，能夠保證醫保撥款情況核對的有效性，對醫療活動費用使用情況實施監督。

2.強化醫保資金預算的科學化管理

在實施醫保資金預算管理過程中，作為醫院醫保財務管理人員，需要從全局的角度出發，將財務預算的編制、執行、核算、考評等當作是一個完整的系統，對每一個系統環節都需要進行嚴格的控制，同時醫院各個臨床科室之間需要全面重視醫保資金預算管理工作，有效控制醫保資金經營活動，各個部門需要將其實際資金情況等反映出來，合理的編制預算，然後根據預算編制對不合理的支出結構實施調整，對醫療資源合理配置，為醫保事業健康發展打下堅實的基礎。

3.推行醫保資金全成本核算

醫保財務部門需要利用全成本核算的方式，核算醫保項目，對醫療服務的成本實施準確的測算，提高醫療服務成本測算的準確度。醫院開展全成本核算應實施統一管理，規範核算標準，明確費用控制責任人，將醫院經濟活動各環節全部納入核算範圍，最後形成診次成本、病種成本和醫療項目成本等。醫院全成本核算應實行權責發生制原則，確保院科兩級全成本核算結果保持一致、醫療全成本核算數據與醫院會計核算數據保持一致。財務人員應對成本核算的各個環節和具體流程進行考核、評估，將醫療服務管理和經濟管理結合起來，通過財務指標對醫療服務效果進行量化，為政府部門進行價格調整、制定醫保定額提供科學依據。

4.健全醫院醫保財務內部控制與管理

醫保資金管理工作必須依靠健全的內部審計制度，必須建立在相關制度下。目前，醫院需要採用計算機控制管理，對醫保相關費用的審核、申報等工作環節進行確認，執行實施監督與管理，保證財務核算工作的可靠性。這樣還能夠節約人力資源成本，保證財務核算過程中出現不必要的問題。同時在醫保覆蓋範圍日益擴大的今天，大大增加了醫保工作量，財務人員需要更加細心，建立相應的責任制度，將工作責任落實到個人。

三、總結

通過上述分析可知，隨著我國經濟社會的發展，人們的生活水平日益提升，人們對醫療保險事業也更加的關注。但是，現階段我國醫療保險資金管理工作水平尚且存在不足，一定程度上影響了醫院財務管理的整體質量。因此，必須壯大醫院醫保資金管理隊伍，提高醫保資金管理水平，同時建立健全的醫保資金管理內部控制制度，確保醫保工作順利實施，為我國醫療衛生事業健康發展做出貢獻。

醫院醫保管理制度 篇10

摘要：目的探討新醫保制度下對醫院醫保財務管理的影響。方法分析目前新醫保制度下醫院財務管理存在的問題。結果醫保財務作為醫院財務管理的重要組織部分，不僅推動了醫療衛生體制改革的深化，也為醫院帶來巨大收益。醫保財務管理的有效與否直接影響到醫院的正常運行和利益，為醫院醫保工作的順利實施提供重要保障。結論提高對醫保的認識，不斷加強醫保財務人員綜合素質和業務水平，完善和加強醫保財務預算和控制管理，使醫保財務管理更科學性和合理性，為醫院加強醫保管理提供準確的、科學的統計資料，促進醫院醫保工作順利開展。

關鍵字：新醫保制度醫保財務管理合理實行預算和控制衝擊影響

醫療保險是我國一項保障人民民眾基本醫療需求，維護公民健康和社會和平的重要社會保障制度。隨著我國政府和社會對醫保的重視，其逐漸緩解了人們“看病難、看病貴”的問題。國家也指出：到20xx年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度將基本建立，屆時人人享有基本醫療衛生服務[1]。但隨著新醫改政策的落實和實施，對醫保住院及門診患者治療的定額醫療、單病種項目增加和報銷比例等都提出了新的核算標準，也對醫院的醫保財務工作提出了新的考驗。醫保財務作為醫院財務管理的重要組織部分，如何完善醫保財務預算，控制財務支出，保障基本醫療對醫院發展起著重要作用。本文就新醫改形勢下對醫院財務管理存在的問題和措施進行分析，使醫保財務發揮更廣更大的作用。

1新醫保對財務管理的影響

新醫保政策實施以來，新農合、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保等成為醫院就診的主要人群，不僅推動了醫療衛生體制改革的深化，也為醫院帶來巨大收益。但同時也為醫保財務帶來很大的工作量[2]。醫院醫保財務人員要對參保患者進行住院明細，檢查用藥收費，病種及項目是否為醫保範疇進行審核，從患者的醫保卡號、姓名、診斷、入出院時間到整個治療、用藥、檢查過程進行分析、檢查、核算，做成報表交與社保，完成與社保結算後，還要對撥款內容和報表進行對照，並對當月病種再次進行統計，與醫院支付的報銷費用進行對照，從而反映出醫院在醫保運行中的盈利和虧損情況，為醫院加強醫保管理和社保調整決策提供準確的、科學的統計資料[3]。醫保財務管理的有效與否直接影響到醫院的正常運行和利益，為醫院醫保工作的順利實施提供重要保障。

2新醫保制度下影響財務管理的.因素

2.1財務人員觀念陳舊，對醫保政策掌握不足

目前，我國大部分實行醫保的醫院多為公立醫院，以體現福利為主，投入不計成本，產出不計效益[4]。醫院財務管理觀念陳舊，再加上醫生道德觀、價值觀的改變，只盲目追求經濟效益最大化。而財務人員對醫保政策掌握不足，只每天忙於算賬、記賬，而忽略了對醫保基金運行過程的分析、管理、預算和控制，將自己陳舊的財務理論運用到醫保財務管理工作中，影響醫保制度的運行和開展。

2.2醫保制度不健全，對財務人員在醫保預算審核不全面

醫保財務人員對醫保政策了解少之又少，對醫保預算管理不重視，認為醫保管理有醫保部門進行核算，而忽略了作為醫保財務人員的職能。對醫保預算審核不嚴格，造成其預算嚴重偏離事實，使每年的醫保預算超過總控預算，無法為醫院提供完整的財務指標，造成大量資金流失。

2.3財務人員對財務控制能力差

醫院財務人員總習慣於遵照事業單位標準進行預算，把大量的工作用於記賬、報賬，只通過財務處理反映出醫院醫保的收支情況，而很少通過財務預算和控制對醫院的醫保活動進行細緻分析，使醫院醫保財務管理不能發揮保障基本醫療的作用，使醫院一直處於非正常運營，導致醫院財務不必要的浪費和流失，也阻礙了醫院管理者決策的科學性和及時性[5]，影響醫療保險制度良性發展。

2.4醫保基金的有限性與醫院結算方式不對等

社保和醫院結算方式不對等。醫院對參保人基本實現了及時完成結算的醫保政策，兩者之間的結算過程是成功的。但在與社保結算時在其將不同繳費基數、參保人群分配償付比例、單病種、疑難病及衛材撥付款等使結算方式更加細化、完善，卻為醫院財務的具體核算和操作帶來繁瑣。

3提高對醫保政策的認識，完善醫保財務預算和控制

3.1更新財務人員對醫保的認識，強化醫保財務內部控制

提高醫保財務人員對醫保的認識，更新新醫保政策和內容，定期組織財務人員進行培訓，使醫保財務人員對醫保政策進行了解和鑽研，提高財務人員全面業務管理素質，在完善醫院的業務流程及控制目標同時，對醫院醫保資金使用進行分析、審核，並結合資金的成本、收益、投入和產出，對醫保財務做出準確的核算及預算[6]，保證醫院醫療活動的正確實施。

3.2提高財務人員綜合素質，加強醫保財務預算審核

作為醫保定點醫院的財務部門，要認真評價醫保為醫院帶來的長遠效益。醫院的醫保財務人員要根據醫保政策的變化不斷加強自身學習，加強上報醫保發生費用的預算和管理能力，及時規範核對醫保回款情況，分析醫療活動中合理治療產生的費用，對醫院醫保財務信息和管理進行相關分析研究，對醫保的預算、審核、執行、控制等方面加強合理套用，調整不合理的支出結構[7]。並對醫保墊付基金和社保回款基金比例情況進行分析，對醫院就醫患者實行醫保醫療，為醫院正常運行提供保證。

3.3明確醫保財務核算內容，合理實行預算和控制

明確醫保財務核算內容，細化會計核算明細科目，對醫院醫保各個賬款交往業務都通過賬戶記錄顯示，並在每月未對在門診、住院產生的醫保費用進行核算、報表統計，核算時應利用本錢核算對各個環節進行評估和控制，經醫保財務指標對其預算進行量化[8]，將月發生的申報額與醫院和社保部門進行核實核對，記入明細賬和總賬中，並將審批下來的費用明細和扣款明細進行清算、確認，合理平衡內外部結餘和預算控制，使醫院醫保財務工作更具有科學性、監督性，促進醫院醫保工作的順利開展。

醫院醫保管理制度 篇11

(一)醫保特殊病種管理制度

1.根據平陽縣城鎮職工基本醫療保險特殊門診醫療費用管理試行辦法的規定，特殊病種有以下幾種:

(1)惡性腫瘤放、化療。

(2)器官移植後的抗排異治療。

(3)腎功能衰竭的腹膜透析，血液透析。

(4)系統性紅斑狼瘡。

(5)再生障礙性貧血。

(6)血友病的治療。

2.符合上述條件之一，由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表，並附上所需診斷依據的相關材料，經科主任及業務院長簽字同意後送醫保辦審核同意，再報醫保經辦機構審批。

3.特殊病種病人就診，必需持專用病歷，就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。

4.特殊病種待遇僅限於治療其規定病種治療範圍內，當治療其它疾病時，仍按普通病情對待，統籌基金不予支付。

5.特殊病種每次就診，一次處方量不得超過30天。

6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審核蓋章後到醫保經辦機構報銷。

(二)農保特殊病種管理制度

1.根據平陽縣新型農村合作基本醫療保險特殊醫療費用管理辦法的規定，特殊病種有以下幾種:

(1)惡性腫瘤放、化療。

(2)器官移植後的抗排異治療。

(3)腎功能衰竭的腹膜透析，血液透析。

(4)系統性紅斑狼瘡。

(5)再生障礙性貧血。

(6)血友病的治療。

(7)肺結核輔助治療。

(8)10歲以內患苯丙酮尿症的參合兒童。

(9)重性精神疾病。

2.符合上述條件之一，由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表，並附上所需診斷依據的相關材料，經科主任及業務院長簽字同意後送醫保辦審核同意報醫保經辦機構審批。

3.特殊病種病人就診，必需持專用病歷，就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。

4.特殊病種待遇僅限於治療其規定病種治療範圍內，當治療其它疾病時，仍按普通病情對待，統籌基金不予支付。

5.特殊病種每次就診，一次處方量不得超過30天。

6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審核蓋章後到醫保經辦機構報銷

1.醫保病人床位費按各級醫保規定標準進行電腦程式自動控制管理，超標準部分病人自負。

2.醫保辦管理人員根據醫生填寫的申請理由，進行審核，並作出是否納入醫保報銷範圍的意見。

3.醫保辦管理人員對住監護病房時間超1個月的病人應經常與主管醫生溝通，詢問是否仍符合醫保規定。如不符合應及時轉出監護病房，對不符合醫保限定支付範圍的監護病房床位費及治療費不得納入醫保支付。

4.醫保病人不得掛床住院，對住院天數超30天以上的人員，醫保管理人員應經常與主管醫生溝通。同時告知住院病人。

病房醫保限定支付範圍，限以下適應症之一的危重病人:

(1)各種原因引起的'急性器官功能衰竭;

(2)嚴重創傷，各種複雜大手術後及列入支付範圍的器官移植術後需要監測器官功能者;

(3)心臟復甦後;

(4)嚴重水電解質紊亂及酸鹼平衡失調者。

1.醫生開出住院許可證後，病人在醫保視窗辦理入院登記，管理人員根據規定認真查閱門診病歷，對入院指征及病種進行審核並登記。

2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的，辦理住院手續的收費處工作人員及主管醫師負責告知病人/家屬次日到醫保視窗補辦登記手續。未按規定時間辦理登記手續期間發生的醫療費不得納入醫保支付範圍。

3.管理人員在做好審核登記後向病人發放醫保病人住院須知。

4.主管醫生務必做好醫保病人的身份核對工作，醫保管理人員每周定期下病房對醫保病人身份進行抽查核對。

5.主管醫師對符合出院條件的醫保病人應及時辦理出院手續，根據病情及出院帶藥的規定，開具出院帶藥的品種和數量，並對病人住院期間醫療費用進行再次審核。

對代管出院病人按各級託管單位要求，提供費用清單，加蓋發票審核章並簽名，告知病人帶上報銷需用材料，到經辦機構報銷。

1.嚴格執行國家，省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。

2.醫務人員按照臨床診療規範開展醫療服務，嚴格實行因病施治，合理檢查，合理用藥，將醫療費用控制在合理範圍。

3.醫保辦管理人員每日對住院病人醫療費進行審核(包括藥品，檢查，治療，材料。護理收費等)，如有疑問，及時與相關科室及主治醫師溝通核實，避免出院病人不合理費用，做到出院前更正落實好住院費用，以減少醫保經辦機構的剔除費用，維護病人權益。

4.醫保辦每季度末定期抽查數份出院病歷，對檢查、用藥、收費等情況進行審核(主要查記錄情況)，對存在問題向相關科室反饋，並落實整改。

5.對不符合醫保支付範圍的費用，主管醫師及相關科室責任人應做好患者或家屬知情同意工作。

6.對醫保經辦機構審核剔除費用，各相關科室要認真進行核對解釋，及時反饋，對確實存在的問題進行整改修正。

1.堅持“以病人為中心，以質量為核心”的宗旨，全心全意為基本醫療保險者服務。

2.嚴格執行國家，省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。

3.認真貫徹執行基本醫療保險制度，嚴格按照《浙江省基本醫療保險，工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目》的規定進行管理。

4.醫務人員必須嚴格按照臨床診療規範開展醫療服務，嚴格掌握住院指征及各項診療項目適應症，嚴格實行因病施治，合理檢查，合理用藥，杜絕浪費。

5.計算機網路中心確保電腦程式管理系統的正常運行，以確保醫保數據的完整、準確。

6.按醫療服務協定條款及時做好醫療費用的對帳結算工作。

7.醫保管理人員做好醫務人員

醫院醫保管理制度 篇12

一、建有醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室(以下簡稱“醫保辦”)，並配備2―3名專(兼)職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

三、建立醫保管理網路，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規範、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

四、規範醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與縣醫保中心簽訂醫療保險定點服務協定，按照協定規定履行相應權利和義務。

五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規範、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

六、明確專門部門扎口管理基本醫療保險慢性病確認、轉院、特殊醫療等相關審批手續;採取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業病、計畫生育等非醫保支付費用的劃卡結付;落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

七、採取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制並降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規範藥品庫、費用庫的'對照管理，規範一次性醫用材料的使用管理。

九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網路的正常通暢運行。

十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規範指導檢查各部門醫療保險執行情況。

醫院醫保管理制度 篇13

（醫保管理部分）

1、認真核實醫保病人的ic卡，正確輸入病人基本信息。

2、嚴禁私自塗改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。

3、負責核查醫保病人的.真實性。

4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規範、正確的進行計算機操作。

5、當日工作完成後，應及時匯總醫保與非醫保收費金額，並將收費及時解交銀行。

醫院醫保管理制度 篇14

為了做好廣大參保人員的醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關檔案精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：

1、對醫保患者要驗證卡、證、人。

2、定期對在院患者進行查房，並有記錄。

3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。

4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。

5、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。

6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實後將進行處罰，並取消醫保處方權。

7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

8、嚴禁誤導消費、開大處方、重複檢查。

9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。

10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。

11、嚴格按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。

醫保衛生材料審批管理制度：

1、醫用衛生材料的臨床使用需經相關職能部門審核、分管領導審批同意(已經批准的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨床醫生填寫“新增衛生材料採購申請表”，表中材料名稱、規格、用途、材料生產單位、代理單位、需要數量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財務科根據相關規定，審核並簽署意見。

（3）分管領導審批同意購置並簽署意見。

3、已經審批的衛生材料再次使用時無需審批。

4、未經醫保審核、分管領導審批同意的衛生材料在臨床使用後所產生的不能列入醫保支付等情況由申請科室負責。科主任為第一責任人。

財務管理制度：

一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。

二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務政策，遵守各項規章制度。

三、按電腦自動生成的'上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用後，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。

四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和民眾監督。

五、負責醫保中心交辦的各項任務。

六、加強院內財務監督檢查和業務指導，確保補償資金的運行安全。

七、負責院內發票、卡、證、表冊的管理與監督。

八、配合做好衛生、財政、審計等有關部門對醫保基金收支和結餘情況的監督檢查工作。

醫院醫保管理制度 篇15

1、大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。

2、所有購進藥品只能從擁有合法經營(生產)資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批准執行。

3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字後方可上柜上架銷售。

4、嚴把在櫃、在架陳列的藥品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在櫃、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售並及時報告質量管理員複查處理。

認真執行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，儘量滿足參保人員的用藥需求，發現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。

工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

嚴格實行藥品經營質量管理規範標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列;做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，並做好審核，調配工作和處方保存工作;非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種範圍，不在醫保範圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類台帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結餘金額清楚，每月及時向醫保局報

醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的.培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，儘量減輕病患者的經濟負擔。

1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

2、不得為參保人員套取現金等違規行為。醫保藥店財務制度

1、目的

以參保人員為中心，確保藥品質量、服務質量，保障用藥安全有效，執行政府醫保政策、價格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權益，特制定本制度。本制度適用於各醫保定點零售藥店。

2、引用檔案

2.1《上海市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥房管理暫行辦法》(滬醫保〔20xx〕11號)

2.2《關於本市定點零售藥店基本醫療保險用藥服務若干規定的通知》(滬醫保〔20xx〕54號)

2.3《關於進一步規範醫保定點零售藥店售藥管理的通知》滬醫保〔20xx〕166號

2.4《關於進一步加強定點零售藥店管理和規範參保人員購藥行為的通知》(滬醫保〔20xx〕186號)

2.5《關於《上海市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》有關中藥飲片及藥材支付規定的通知》(滬醫保〔20xx〕110號)

2.6《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》滬人社醫發(20xx)59號

2.7《關於本市醫保定點藥店對規定範圍內處方藥執行登記銷售的通知》滬人社醫監發(20xx)59號

3、職責

3.1店經理負責醫保定點零售藥店的日常管理工作。

3.2醫保櫃藥師、營業員負責醫保日常操作。

4、管理概要

4.1硬體要求

4.1.1營業面積≥100平方米，其中醫保服務區域面積≥50平方米，採光通風好。醫保櫃外服務區≥25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。

4.1.2設立醫保展示櫃，非處方藥與處方藥應分櫃陳列，並按“支付方式”分類擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數符合醫保管理規定。

4.1.3設立單獨的醫保服務區域、醫保倉庫，保證醫保目錄內藥品的正常供應。

4.1.4設立獨立的醫保電腦管理系統、建立單獨的醫保藥品進、銷、存台賬。

4.1.5統一門楣“醫保定點零售藥店”，在店門口明顯位置安裝“定點藥店夜間按鈴”標識及“醫保定點零售藥店24小時服務”指示燈箱，設有夜間售藥視窗。

4.1.6在醫保服務區域顯著位置，張貼(公示)公司統一製作的《參保人員須知》、《醫保定點零售藥店配購藥操作流程》和《醫保定點零售藥店服務公約》，方便參保人員購藥。

4.2人員配備及要求

4.2.1必須配備1名以上執業藥師、3名以上藥師，並註冊到店，確保24小時藥師在崗服務。

4.2.2必須任命1名首席藥師，負責指導、督促藥師，規範執行醫保管理制度，首席藥師需由執業藥師擔任，並通過培訓。

4.2.3必須指定專人(可兼職)負責與醫療保險信息中心日對帳、結算工作及醫保用藥服務的管理，協同醫保局做好相應的管理工作。

4.2.4醫保櫃營業員必須熟悉醫保用藥目錄、政策，掌握醫療保險專用計算機的操作知識，能在執業rqmyb01-a12藥師或藥師指導下提供服務。

4.3管理規範

4.3.1保證24小時服務。為參保人員提供《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》規定範圍內的處方藥品外配服務和非處方藥品的自購服務。

4.3.2門店制定24小時藥師上崗排班表，確保24小時營業時間藥師在崗服務。

4.3.3認真履行與市醫保局簽定的協定及有關規定，執行醫保有關政策，按照公司醫保操作流程規範操作。

4.3.4醫保櫃藥品按陳列規定分類陳列擺放，不得與藥房其它櫃檯的藥品混淆，帳物必須相符。

4.3.5同一商品編碼的藥品，醫保櫃檯的價格不得高於非醫保櫃檯，同一通用名不同商品名的藥品，醫保櫃檯和非醫保櫃檯提供的品種應一致。

4.3.7每天晚上24點結清當日銷售，日清月結。

4.4禁止行為

4.4.1超量、超範圍供應藥品，杜絕外錯事故的發生。

4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他種藥品，並申請結算相關費用。

4.4.3以不正當競爭形式進行行銷活動。如買贈活動。

4.4.4向參保人員銷售假藥、劣藥，並申請結算相關費用。

4.4.5申請結算“藥品目錄”以外藥品的費用。

4.4.6發現參保人員冒用、偽造、變造的醫療保險憑證仍給予配藥，並申請結算相關費用。

4.4.7發現參保人員持用塗改、偽造、變造的處方或與醫療保險憑證相關項目不符的處方仍給予配藥，並申請結算相關費用。

4.4.8市醫保局規定的其它禁止行為。

5、處罰

質量部、市內管理總部加強內部自查工作，主動適應醫保政策。對違反醫保有關規定的門店或直接責任人，根據情節輕重，予以警告、罰款、店經理免職、解除勞動契約、加盟店解除合作協定等處罰。

醫院醫保管理制度 篇16

受校醫院委託，為便於廣大研究生就醫報銷，現將我校學生醫療保障制度公布如下：

1、上海師範大學在冊接受全日制普通高等學歷教育的本科、專科、高職學生（包括港、澳、台）、在冊接受全日制研究生學歷教育的非在職研究生，自辦理入學手續，並取得學校頒發的有效證件之日起開始享受大學生基本醫療保障待遇。

2、留學生、繼續教育學院、定向和委培研究生不適用本辦法。

1、學生就診須憑本人學生證、醫療卡二證掛號，一科一號，門診掛號1元，掛號費自理。不能出示二證者，醫療費用自理。

2、學生的醫療卡僅供本人使用，在校醫院就診必須出示醫療卡。學生不得以任何理由將此卡借給他人使用，一經發現，將追回醫療費用，並按校紀校規記錄在個人誠信檔案上。

3、學生就診應尊重醫務人員的意見，不得自行點藥、自行提出轉診或要求進行醫生認為沒有必要的醫學檢查。

4、如果遺失醫療卡，必須由本人提出書面申請，並經所在學院出具證明後，方可辦理補辦手續。補辦時須交本人1寸照片一張，補辦醫療卡收取工本費1元，補辦病史卡收取工本費2元。補辦醫療卡時限為十個工作日，徐匯校區每周四全天在校醫院3樓防保科（303室），奉賢校區每周二、四下午在醫院收費室視窗辦理相關手續。

5、接診醫生根據病人的具體病情出具相關疾病證明，學生未經醫院診治而自行休息者，校醫院一律不補開病假單。校外醫院的疾病病假單（急診除外）應由校醫院審核方能生效。

6、校醫院實行24小時值班制度，學生如在門診時間以外就診，持本人學生證、醫療卡二證到校醫院掛號就診，並按規定支付值班掛號費2元。

7、為照顧大多數患者就診，在一般情況下不出診（特殊情況除外）。

8、普通門診、值班用藥應由醫生按病情開處方，按照醫保規定，一般不超過三日，慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物，強求醫生開藥。

9、實習、課題研究、社會調查、因病等休學期間，在本市範圍的學生，應回校醫院就診或轉診。在外省市的學生，由學院向校醫保管理辦公室申報、備案後、可在外省市所在地就近的一所醫保定點機構就醫。

10、寒暑假期間外地學生患急病，可在當地就近醫保定點醫院就診（一個地區僅限一個醫院）。回校後經審核確係醫學範圍急診並符合相關規定，可報銷80%。

11、除急診外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的學生仍應回學校就診，奉賢校區學生家住本市的可持本人醫療證在徐匯校區醫院就診。

12、學生畢業、退學或其他原因離校，由校醫院收回醫療卡和校醫院門診病史卡，並由學校及時到所在區縣經辦機構辦理註銷登記手續。

1、學生在本市範圍內的普通門診均應先到校醫院就診，實行本校醫院首診制度。醫生根據病情需要決定是否轉診，由接診醫生開具轉診單，轉診一次只能報銷一次費用，經轉診到定點醫院所發生醫療費用，可按規定申請報銷80%，個人負擔20%。

2、學生未經轉診，在校外醫院發生的門診醫療費用，由個人負擔。

3、本校定點轉診醫院為：徐匯校區轉上海市第六人民醫院，奉賢校區轉上海市第六人民醫院、奉賢區中心醫院。

4、診斷明確的慢性病原則上在校內就診。

5、費用昂貴的大型檢查、治療費用等（如ct、mri及其它特殊檢查單項200元以上）、須經校學生醫療保障工作辦公室審核後才能進行。未經同意自行檢查者，費用自理。如屬急診，須經審核後按自負20%的比例報銷。

1、經轉診定點醫院、需要住院學生，憑定點醫院出具的.已蓋章住院通知單，並出示學生證、身份證、學生醫療證到校醫院開具住院結算憑證，本憑證僅供一次住院使用，僅限本人使用，有效期為7天。

2、學生在外省市急診住院、門診大病（包括學校規定的實習、課題研究、社會調查期間）所發生的符合規定的住院醫療費用由本人現金墊付。

1）在出院或治療後6個月以內，憑出院小結、病史資料、醫療費原始收據、費用明細賬單等到校醫院集中登記。

2）集中登記後由校醫院到所在區縣經辦機構申請報銷，待醫保中心審核通過後，將醫療費用撥款到學校，再由學校交付個人。

3、學生住院包括住院和急診觀察室留觀。每次住院發生的符合本市大學生醫療保障有關規定的醫療費用設立起付標準：三級醫院300元；二級醫院100元；一級醫院50元。起付標準及以下部分醫療費用由個人負擔，起付標準以上部分醫療費用由統籌資金支付。

1、門診大病包括重症尿毒症透析（含腎移植後的門診抗排異）、惡性腫瘤化學治療（含內分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查，精神病（限於精神分裂症、中度和重度抑鬱症、躁狂症、強迫症、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病）以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療費用，全部由統籌資金支付。

2、憑定點醫院出具已蓋章的門診大病醫療登記申請表，並出示學生證、身份證、學生醫療卡在校醫院開具門診大病結算憑證。本憑證僅限個人專用，不得塗改、出借。門診大病憑證自開具之日起六個月內有效，超過六個月後需要繼續醫療或在6個月內需要變更醫療機構的，應當重新開具門診大病憑證。

3、學生每次就診掛號和付費記賬時應向定點醫院出示門診大病結算憑證和本人學生證、身份證或其它有效證件。

1、普通門診必須有校醫院開具的轉診單方可報銷。

2、學生憑定點醫院轉診單、學生醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發票到校醫院審核後符合規定的報銷80%，個人負擔20%。

3、學生在不屬本校定點的醫院，但屬於醫療保險定點的醫療機構的急診費用（經審核確屬醫學範圍的急性病，而不是僅憑急診掛號），憑學生證、醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發票到校醫院審核後符合規定的報銷80%，個人負擔20%。

4、審核時間、地點：

徐匯校區：每周三8：00~13：30校醫院二樓行政辦公室。

奉賢校區：每周四8：30~13：30行政樓二樓財務處。

5、報銷取款時間、地點：

周一至周五（周三下午除外）徐匯、奉賢校財務處

6、學生普通門急診醫療費用報銷範圍參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

7、普通門急診醫療費用由本人墊付後、應在就醫醫療機構開具正規收據之日起6個月內辦理報銷手續。

2、所有學生在境外（包括港、澳、台）發生的醫療費用均不報銷。

3、學生所有醫療費用（住院、門診大病、門急診）報銷參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

1、學校應切實做好大學生普通門急診基本醫療保障的醫療費用報銷工作，大學生普通門急診基本醫療補助資金必須做到嚴格管理、規範審核、單獨核算、專款專用，並接受財政、審紀部門的監督審核。

2、為加強醫保資金管理，預防違規違法，享受基本醫療保障的大學生應講誠信，嚴格執行醫療保險各項規章制度，維護自身基本權益。如有冒名使用、謊報醫藥費等違規違法行為，一經查實，根據醫保管理制度及本校規章制度，對當事人給予相應處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

3、本管理實施細則自20xx年4月1日起施行，以前發布的有關大學生公費醫療規定與本管理實施細則不一致的，以本細則為準。

4、本細則解釋權在校學生醫療保障工作小組、校醫院。