口腔拔牙手術知情同意書 篇1
拔牙同意書牙拔除術是口腔頜面外科的常見手術。在拔牙過程中，醫生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。因此希望病員認真填寫以下事項。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良後果，由病員自行負全責。
姓名________ 性別________ 年齡________ 職業_____________
籍貫______________________ 住址_________________________
1.有無拔牙史（有 無）
2.有無藥物及麻醉過敏史（有 無）
3.有無血液病（血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等） （有 無）
4.有無心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢。口腔惡性腫瘤等疾病（有 無）
5.是否處於月經期或妊 娠期（是 否）
6.是否空腹（是 否）
7.是否急性炎症期（是 否）
在實行牙拔除術時，一般無併發症，但因病員個體差異，局部解剖結構異常變化等原因，有可能出現 麻醉併發症。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關節脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙後出血。拔牙後感染。皮下氣腫等併發症，如出現拔牙併發症病員應積極主動配合醫生進行治療。
經治醫生：_____________
同意拔牙病員：_________
______年______月_____日
_________________口腔科
拔牙注意事項
1.緊咬紗球1小時後，輕輕吐出
2.24小時以內不能刷牙，注意休息，少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創面。
3.24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應立即到醫院復珍，
4.拔牙後出現感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復珍。
6.一般拔牙後2－3月需鑲假牙。
__________口腔科
口腔拔牙手術知情同意書 篇2
醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力範圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應;牙齦或皮膚反應;異常出血;以及任何其他與身體健康有關的情況。
一、我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明
1.炎症與惡性腫瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療後
2.心臟病
3.高血壓：高於80/00
4.血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病
二、我知道儘管醫生會儘量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況
1.牙折斷
2.牙槽骨折斷
3.上頜結節折斷
4.鄰牙或對合牙折斷或損傷
5.下頜骨折斷
6.顳下頜關節脫位
7.牙根進入上頜竇
8.出血
9.牙齦損傷
10.下唇損傷
11.下頜管損傷
12.頦神經損傷
13.舌神經損傷
14.舌及口底損傷
15.上頜竇底穿孔
16.拔牙術後疼痛
17.拔牙術後感染
18.乾槽症
19.顳下頜關節炎
簽訂人：簽訂人：
__年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_____________簽訂地點：_____________
口腔拔牙手術知情同意書 篇3
病歷號碼：____________
病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施_____________手術，經貴院______________醫師（由醫師親自簽名）詳細說明下列事項，並已充分了解，同意由貴院施行該項手術：
一、需實施手術的原因。
__________________________________________________
二、手術成功率或可能發生的併發症及危險。
__________________________________________________
貴院實施手術時，應善盡醫療上必要的注意，手術中或麻醉恢復______期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。
此致
_____________醫院（診所）
立同意書人：_____________
簽章：___________________
身份證號碼：_____________
地址：___________________
電話：___________________
與病人的關係：___________
_______年______月______日
附註
一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的，可由其親屬簽署。
二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關係欄”應填寫月病人的關係。
三、醫院為病人實施手術後，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再簽同意書，始得為之。
四、診所實施門診手術時，準用本同意書。