手術治療知情同意書 篇1
1.因局痲可有下腹不適和疼痛。
2.臟器損傷(包括腸管、血管、膀胱等)，可能需住院觀察治療。
3.如術中難度過大，可能失敗，需住院再次手術。
4.術後可能復發，需做進一步治療。
5.如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100%成功，術後妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產、早產、妊娠併發症、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。
6.術後應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴_________周。
您如對上述情況已經知曉，並能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。
患者(簽字)：_________家屬(簽字)：_____________
_____年____月____日_________年____月____日
談話醫生(簽字)：_________
_________年____月____日
手術治療知情同意書 篇2
甲方(捐贈方): _________
乙方(受贈方):____________
為進一步提高 神經內科疾病診斷水平，保障人民民眾的身體健康,甲方自願無償向乙方捐贈經顱都卜勒儀設備，雙方一致達成如下協定：
第一條甲方自願無償捐贈價值___________萬元(￥：______________)經顱都卜勒儀設備壹台給乙方。
設備名稱：經顱都卜勒儀 型號：SONARA 數量：壹台 單價_________(元)：__________ 產地：美國
詳見設備清單。
第二條 ：贈與設備用途：神經內科疾病的檢查及診斷(
1、腦血流微栓子監測
2、顱內血流的檢測
3、發泡實驗
4、檢測腦血管痙攣
5、腦死亡的檢測)
第三條 贈與設備交付時間、地點及方式：
一、交付時間：______________
二、交付地點：_____________
三、交付方式：現場贈與方式
1、甲方在約定期限內將捐贈設備交付乙方，並配合乙方辦理相關交接手續。
2、乙方收到贈與設備後，出具有效的接受憑證，並登記造冊，妥善管理和使用。 第四條 甲方有權向乙方查詢捐贈設備的使用、管理情況，並提出意見和建議。對於甲方的查詢，乙方應當如實答覆。
第五條
乙方有權按照本協定約定的用途合理使用捐贈設備，但不得擅自改變捐贈設備的用途。如果需要改變用途的，應當徵得甲方的同意。
第六條 其他約定事項：甲方只一次性提供經顱都卜勒儀設備，不負責今後的維護和保養。
甲方: __________法定代表人：__________ 委託代理人：___________
地址：____________ 電話：______________
乙方:____________ (公章)法定代表人：____________ 委託代理人：____________
監察部門負責人：____________________
財務部門負責人： _____________________
設備科負責人：________________________
使用科室負責人：________________ 地址：___________ 電話：__________________
協定簽訂日期：___________ 年 ________月
手術治療知情同意書 篇3
病歷號碼：____________
病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施_____________手術，經貴院______________醫師（由醫師親自簽名）詳細說明下列事項，並已充分了解，同意由貴院施行該項手術：
一、需實施手術的原因。
__________________________________________________
二、手術成功率或可能發生的併發症及危險。
__________________________________________________
貴院實施手術時，應善盡醫療上必要的注意，手術中或痲醉恢復______期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。
此致
_____________醫院（診所）
立同意書人：_____________
簽章：___________________
身份證號碼：_____________
地址：___________________
電話：___________________
與病人的關係：___________
_______年______月______日
附註
一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的，可由其親屬簽署。
二、立同意書人非病人本人的，「與病人的關係欄」應填寫月病人的關係。
三、醫院為病人實施手術後，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再簽同意書，始得為之。
四、診所實施門診手術時，準用本同意書。