整形美容外科手術協定書 篇1
姓名：性別：年齡：
電話：住址：
手術名稱：日期：
（一）由於各人審美觀的不同，醫師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現不理想及併發症，有時需要再次手術修整，患者應理解與認可。
（二）患者受術部位的腫脹恢復期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上。在此期間手術效果無可比性。
（三）精神異常、瘢痕體質等患者不宜手術，隱瞞病史而由此出現異常，術者概不負責。
（四）美容手術中套用的矽橡膠等組織代用品可能會出現排異反應，該情況醫師與患者難以預測，是患者本人體質差異所致，與手術無關，患者應及時就醫，不能以此無故糾纏。
（五）美容手術前後必須照像存檔，醫師有權做手術交流及資料刊用。
（六）該項手術的特殊說明：（寫明該手術可能發生的一切併發症）
（七）上述諸項條款及該手術的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細研究，其危險、及意外併發症已詳知並認可，經慎重考慮，自願接受該項手術並承擔一定風險。
患者或家屬簽字：
醫生簽字
整形美容外科手術協定書 篇2
腹腔鏡檢查或手術是在腹壁開0.5～1cm的微型口3～4個，將內窺鏡置入腹腔，直視盆腹腔內的器官而得出診斷，並可通過電刀和其它器械進行手術治療。被稱為盆腹腔疾病診斷的金標準，21世紀的手術方向。
你是因為：_________而施術。一般安排在月經乾淨3～7天，住院在手術室麻醉下實施，術中無痛苦，住院一般在一周內。這是一種比較安全的檢查或手術，但在少數情況下可能出現：
1.麻醉以外，需要搶救。
2.出血，腸管輸尿管等損傷需要開腹修補。
3.術後可能出現肩痛，皮下氣腫等，可在短期內自愈。
4.如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術後妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產，早產，妊娠併發症，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，且宮外孕發生率高於自然妊娠 。
5.術後應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴4周。
6.術後可能復發需進一步治療。
您如對上述情況已經知曉，並能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。
患者（簽字）：_________談話醫生（簽字）：_________
家屬（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
整形美容外科手術協定書 篇3
甲方(捐贈方): _________
乙方(受贈方):____________
為進一步提高 神經內科疾病診斷水平，保障人民民眾的身體健康,甲方自願無償向乙方捐贈經顱都卜勒儀設備，雙方一致達成如下協定：
第一條甲方自願無償捐贈價值___________萬元(￥：______________)經顱都卜勒儀設備壹台給乙方。
設備名稱：經顱都卜勒儀 型號：SONARA 數量：壹台 單價_________(元)：__________ 產地：美國
詳見設備清單。
第二條 ：贈與設備用途：神經內科疾病的檢查及診斷(
1、腦血流微栓子監測
2、顱內血流的檢測
3、發泡實驗
4、檢測腦血管痙攣
5、腦死亡的檢測)
第三條 贈與設備交付時間、地點及方式：
一、交付時間：______________
二、交付地點：_____________
三、交付方式：現場贈與方式
1、甲方在約定期限內將捐贈設備交付乙方，並配合乙方辦理相關交接手續。
2、乙方收到贈與設備後，出具有效的接受憑證，並登記造冊，妥善管理和使用。 第四條 甲方有權向乙方查詢捐贈設備的使用、管理情況，並提出意見和建議。對於甲方的查詢，乙方應當如實答覆。
第五條
乙方有權按照本協定約定的用途合理使用捐贈設備，但不得擅自改變捐贈設備的用途。如果需要改變用途的，應當徵得甲方的同意。
第六條 其他約定事項：甲方只一次性提供經顱都卜勒儀設備，不負責今後的維護和保養。
甲方: __________法定代表人：__________ 委託代理人：___________
地址：____________ 電話：______________
乙方:____________ (公章)法定代表人：____________ 委託代理人：____________
監察部門負責人：____________________
財務部門負責人： _____________________
設備科負責人：________________________
使用科室負責人：________________ 地址：___________ 電話：__________________
協定簽訂日期：___________ 年 ________月