職工工傷協定書 篇1
甲方： 性別： 出生年月： 年 月 日 身份證碼： 家庭住址： 電話：
乙方： 公司住所地： 法人代表：
鑒於甲方於 年 月 日在石家莊工地由於違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協定如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方於20__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費總計人民幣￥ 元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥ 元。
2、在本協定第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、一伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用)總計人民幣 元整。 甲方自願放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
三、甲、乙雙方一致同意：自本協定簽訂之日起，雙方勞動關係解除。
四、自協定簽訂之日起，乙方自願放棄賠償差額權利;
五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
六、本協定簽訂後雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自願遵守。
九、本協定自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協定一式貳份，雙方各執壹份。
甲方(負責人)簽字： 日期：
乙方簽字： 日期：
職工工傷協定書 篇2
申請人：________________
職工姓名：________________性別：________________年齡：________________
身份證號碼：________________
用人單位：________________
職業/工種/工作崗位：________________
事故時間：________________
事故地點：________________
診斷時間：________________
受傷害部位/職業病名稱：________________
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：
_______年_______月_______日受理_____________的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬於工傷認定範圍，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
_______年_______月_______日
註：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。
編號：________________
職工工傷協定書 篇3
無錫市職工工傷認定申請材料接收單
No.
一、用人單位
單位名稱(蓋章)：
社保代碼：
工傷認定書領取方式：□郵政速遞、□自行前往工傷處領取
郵寄地址及郵政編碼：
聯繫人姓名：
聯繫人手機：
二、受傷職工
姓名：
性別：
社保代碼：
身份證號碼：
工傷認定書領取方式：□郵政速遞、□自行前往工傷處領取
郵寄地址及郵政編碼：
聯繫人姓名：
聯繫人手機：
三、報送材料
序號材料名稱報送的打√頁數序號材料名稱報送的打√頁數
1、申請表一式二份□
2、用人單位營業執照 □
3、勞動契約□
4、診斷證明和診療資料□
5、受傷職工身份證□
6、受傷職工考勤記錄□
7、作息時間□
8、上下班路線圖□
9、公安交管部門責任認定書□
10、居住地證明□
11、證人證言及資格證明□
12、□
13、□
14、□
15、□
16、□
我局於 年月 日接收到上述打“√”的申報材料。
報送人簽名：接收人簽名：
聯繫電話： 聯繫電話：
註：本接收單一式兩份，人社部門簽收材料後，一份退還申請人。