職工工傷認定鑑定書 篇1
申請人：_________________
受傷害職工：_________________
是否參加工傷保險：_________________
社會保險登記證編號：_________________
申請人與受傷害職工關係：_________________
申請人地址：_________________
郵政編碼：_________________
聯繫人：_________________
聯繫電話：_________________
法律文書送達地址：_________________
填表日期：_________________年月日
勞動和社會保障部制
職工姓名：_________________
性別：_________________
出生年月：_________________
身份證號碼：_________________
聯繫電話：_________________
家庭住址：_________________
郵政編碼：_________________
工作單位：_________________
郵政編碼：_________________
法定代表人：_________________
聯繫電話：_________________
單位地址：_________________
職業、工種或工作崗位：_________________
參加工作：_________________
時間：_________________
申請工傷或視同工傷：_________________
事故時間：_________________
診斷時間：_________________
傷害部位或疾病名稱：_________________
接觸職業病危害時間：_________________
接觸職業病危害崗位：_________________
職業病名稱：_________________
受傷害經過簡述(可附頁)：_________________
用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷為、鑑定為職業病之日起三十日內，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。
受傷害職工或親屬意見：_________________
本人認為符合《工傷保險條例》第三章第條第項之規定，應認定為。(工傷或視同工傷)
本人自願選擇(□委託單位代簽;□到市勞動保障局領取;□郵寄送達;□委託郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(註：_________________請在您選擇的□內打√並摁手印。)
簽字：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
用人單位意見：_________________
法定代表人簽字：_________________
印章
____ 年 _____ 月 _____ 日
職工工傷認定鑑定書 篇2
被鑑定人_____________
身份證號_________________
居住地址_________________
用人單位_________________
傷殘情況_________________
根據《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》國家標準，經勞動能力鑑定專家組鑑定，你目前的傷殘情況，符合_____________________________。
鑑定結論為_________________。
對本鑑定結論不服的，可以自收到本鑑定結論書之日起15日內向__________市勞動能力鑑定委員會申請再次鑑定。
用人單位簽名：_________________
工傷人員簽名：_________________
簽收日期：_________________
_______________勞動能力鑑定委員會
職工工傷認定鑑定書 篇3
姓名：______________;
性別：_________________男/女;
年齡：_________________;
身份證號碼：_________________;
受傷職工聯繫電話：_____________;
申請人詳細通訊地址：_________________省__________市__________區__________辦事處__________號
受傷時間：______________年_____月_____日_____點_____分;
受傷部位：_________________工傷認定決定編號：_________________
用人單位：_________________
聯繫人：_________________
聯繫電話：_________________
醫院診斷結論及治療情況，目前殘疾情況：_________________
申請人簽字：______________(蓋章)
年份：______________年_____月_____日
用人單位意見：______________(蓋章)
年份：______________年_____月_____日