工傷鑑定申請表格式 篇1
以下就是工傷鑑定申請表格式
工傷等級鑑定申請書
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動契約(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附：_________________相關證據材料
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日
工傷鑑定申請表格式 篇2
京籍人員（外省市購房）房屋登記信息查詢申請表
查詢申請人姓名名名
證件名稱
證件號碼
家庭成員
姓名
與購房人的關係
證件名稱
證件號碼
申請書
北京市 ：
現申請辦理上述人員房屋登記信息查詢。申請人保證申請內容正確真實，提交材料真實有效，如有不實，願意承擔法律責任。
申請人簽名：
聯繫電話：
年 月日
查詢申請人因在購房，因 （用途）需出具房屋登記信息查詢結果。
聯繫人：聯繫電話：
需出具查詢結果（單位蓋章）：
年月 日
工傷鑑定申請表格式 篇3
編號：
工傷認定申請表
申 請 人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關係：
申請人地址：
聯繫電話：
填表日期：年 月 日
填 表 說 明
1.用鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋單位公章。
3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
有下列情形之一的，還應提供相關證明材料：
（一)職工死亡的，提交醫療機構或者公安機關出具的死亡證明；在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，還應提交醫療機構的搶救記錄等材料，以及在工作崗位上初始突發疾病的相關證據材料；
（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明；
（三）因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應提交公安機關的證明或者相關部門的有效證明；
（四）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門、法律法規授權組織出具的具有結論性意見的責任認定文書或者人民法院生效的裁判文書；
（五）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門出具的有效證明；
（六）屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑑定機構對舊傷復發的確認材料。
8、申請事項欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實並簽字。
9、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字並加蓋單位公章。
10、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料情況，是否受理的意見。
11、此表一式三份。
職工姓名
性別
出生日期
身份證號碼
聯繫電話
家庭住址
郵政編碼
工作單位
聯繫電話
單位地址
郵政編碼
職業、工種或工作崗位
參加工作
時間
事故時間、地點及主要原因
傷害部位
診斷時間
職業病名稱
接觸職業病
危害崗位
接觸職業病危害時間
受傷害經過簡述（可附頁）：
申請事項：
申請人簽字：
年月日
用人單位意見：
經辦人簽字：
（公章）
年月日
社會保險行政部門審查資料情況和受理意見
經辦人簽字：
年 月 日
負責人簽字：
（公章）
年 月 日
備註：
工傷鑑定申請表格式 篇4
申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮__________村__________組人，住__________市__________區__________街，身份證號碼：_____________，聯繫電話：_________________。
被申請人：_________________廣州市番禺區________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區___________________
法定代表人：______________，聯繫電話：________________。
請求事項：
請求依法認定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區_________________飲食店職工，於_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷後，立即在________________醫院治療，診斷為_____________，後轉入________________醫院治療，仍診斷為________________。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑒於被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____年_____月_____日
工傷鑑定申請表格式 篇5
申請人：______________，性別：_________________男，年齡：_________________43歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河北，住址：_________________。
被申請人：______________，性別：_________________女，年齡：_________________40歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河南，住址：_________________。
請求事項：
請求查封、凍結被申請人的存款和其名下的房屋一套。
申請理由：
貴院受理的申請人_______________與被申請人_______________離婚一案，為了保障離婚財產的合理分割，也為了保護婦女兒童的合法權益，申請人依據《民事訴訟法》第92條的規定，向人民法院提出財產保全申請，並提供足額的資金擔保，由此產生的後果由申請人承擔。
保全的財產範圍如下：
1.凍結被申請人_______________在________銀行帳號：_________________全部存款;
2.房屋：_________________位於________________;產權證在被申請人_______________名下;
申請人提供同產擔保為自己名下的婚前財產，商品房屋一套價值________萬元(見房產證)。
此致
_______________人民法院
申請人：______________(簽字或蓋章)
__________年_____月_____日
工傷鑑定申請表格式 篇6
我叫__________(有曾用名寫上曾用名)，男(女)，__________年__________月__________日生於北京(如生於外地寫外地省市)，戶口在東城__________胡同__________號，__________年參加工作現在__________當工人(或因__________原因無業，現在__________做臨時工)。(說明：_________________如系由外地戶口來京、復員轉業、本市農轉業、刑滿釋放等情況，寫清楚何年、由何地、根據何原因、經何部門批准來京的情況)。
我於__________年__________月與__________結婚，系原配夫妻(或不是原配夫妻、__________是初婚、__________是再婚)。__________(有曾用名寫上曾用名)生於__________年__________月__________日，戶口在__________省__________市(縣)__________鄉(鎮)__________村__________號(即投靠人戶口本上的準備地址)，為農業戶口(或非農業戶口，並寫清在外地的職業狀況)。我們於__________年__________月__________日在__________醫院生兒子(女兒)__________(有曾用名寫上曾用名)，孩子的戶口在__________為農業戶口(或非農業戶口)，現未上學(或在__________學校上__________年級、待業等實際狀況)。(說明：_________________生幾個孩子均按上面敘述要求介紹，1980年以後生育二胎以上的，要講清楚是否違反計畫生育，即何原因發二胎準生證或被處罰處理的情況)。
因__________(指困難原因，包括何時來京，在京職業狀況)，我申請將__________戶口遷到北京投靠我生活，望公安部門批准。
申請人：______________
__________年__________月__________日
這是對申報戶口申請表的回答。
工傷鑑定申請表格式 篇7
_______________派出所：
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。
申請事由：本人於__________年_____月_____日在__________地醫院生育一男孩，現取名為_______，根據有關法律規定，現申請入戶，望準予申請為盼。
申請人：_________________(手寫)
_______年_______月_______日
此外，應當帶上以下證件：
1、結婚證;
2、出生醫學證明;
3、計生部門意見(或準生證)等。
工傷鑑定申請表格式 篇8
申報人：_____________公司
地址：________________
法定代表人：_________________
被申報人：_____________公司(破產企業)
申報債權數額：人民幣_________________萬元
申報的事實和理由：
___________年______月______日，申報人與被申報人簽訂_____________契約。申報人依約完全履行了契約，但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至________________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金_____________萬元，利息_____________萬元，總計_________________萬元。其中，被申報人於________________年_____月_____日的還款已經扣除。
申報人計息依據為雙方簽訂的契約(或人民法院判決書、調解書)。
申報人計息公式是：_____________。如果被申報人破產，申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
_____________人民法院(受理破產案件人民法院)
申報人：_________________公司
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是關於法院裁定破產債權申請表問題的解答。
工傷鑑定申請表格式 篇9
________生育辦公室：
茲有我單位員工__________，男，__________歲，身份證號碼：_________________，自_____________年__________月起在我單位工作，已經正常繳納生育保險，並符合第1胎生育政策，其妻子__________現於________年_____月__________日在________醫院婦產科剖宮產下一男嬰，特向貴單位申請生育保險待遇。特此申請，望儘快辦理為感!此致敬禮!
________________
_____年_____月_____日
工傷鑑定申請表格式 篇10
_____________區社會保險基金管理局：
本人姓名：______________，性別：________，身份證號碼：_________________，由於當時對購買社保意識不足，從________年________月至________年________月從事________公司工作期間沒有參加社保，現申請補繳這段時間的社保費，本人願意從現在起按有關規定繳交社保，望批准補繳。
申請人：_________________
聯繫電話：________________
工傷鑑定申請表格式 篇11
1、單位名稱：_________________
2、組織機構 統一代碼：_________________
3、失業保險經辦機構：_________________
4、繳費單位專管員姓名：_________________
5、登記證編碼：_________________
6、繳費單位公章：_________________
7、申請日期：_________________
工傷鑑定申請表格式 篇12
申報人：______________公司
地址：__________________
法定代表人：______________
被申報人：______________公司(破產企業)
申報債權數額：人民幣__________萬元
申報的事實和理由：
__________年_____月_____日，申報人與被申報人簽訂了借款契約。申報人依約完全履行了契約，但被申報人至今沒有履行還款義務(但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行)。至__________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元，總計__________萬元(其中，被申報人於年月日的還款已經扣除)。申報人計息依據為雙方簽訂的契約(或人民法院的判決書、調解書)。
申報人計息公式是：________________。如果被申報人破產，申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
_______________管理人或人民法院(受理破產案件人民法院)
申報人：_____________
___ 年 ___ 月 ___ 日
工傷鑑定申請表格式 篇13
申請人：_____________
申請事項： 對犯罪嫌疑人_____________申請取保候審。
理由： 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案，於_____________年_______________月_______________日經________________人民檢察院批准(或決定)逮捕羈押。根據___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人、近親屬_____________)的要求，本人為犯罪嫌疑人提出申請取保候審。其保證人是_____________(或保證金為_________________)。根據《中華人民共和國刑事訴訟法第》第51條、第96條的規定，特為其提出申請，請予批准。
此致
_____________公安局或(人民檢察院、人民法院)
申請人：_________________(簽名)
_______________律師事務所(章)
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷鑑定申請表格式 篇14
申報單位(蓋章)
申報日期：________年________月________日
單位名稱：________________
單位編號：________________
姓名：________________
身份證號：________________
生育(流產)日期：________________
準生證碼：________________
出生證號：________________
單位開戶名稱：________________
結婚證號：________________
單位開戶銀行：________________
經辦人聯繫電話：________________
單位銀行賬號：________________
以上信息由單位經辦人填寫
一胎胞數：________________
胎次：________________
生育津貼月數：________________
生產及計畫生育(在相應項目方格處打“√”)
正常產□難產(刨腹產、產鉗、胎吸)□多胞胎□流產□
早產□引產□
孕3個月以下□孕3個月或3個月以上□輸卵管結紮□輸精管結紮□
備註：________________
申報單位負責人簽名：_________________
________年________月________日
工傷鑑定申請表格式 篇15
________市社會保險基金管理局__________分局：
本人________系________市________區居民________(女，身份證號碼________________)，系本地生育醫療保險參保人(社保卡號：_____________;電腦號：_____________)，________年________月________日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在__________省__________市，所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為________市________院。本人於________年________月________日在________省________市________院異地就醫剖腹生下一女，屬於初婚初育，符合國家生育政策。
根據________市生育醫療保險有關管理規定，現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感!
申請人：_________________(簽字)
申請時間：________年________月________日
工傷鑑定申請表格式 篇16
申請人：_________________
受傷害職工：_________________
是否參加工傷保險：_________________
社會保險登記證編號：_________________
申請人與受傷害職工關係：_________________
申請人地址：_________________
郵政編碼：_________________
聯繫人：_________________
聯繫電話：_________________
法律文書送達地址：_________________
填表日期：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷鑑定申請表格式 篇17
勞動契約續簽申請書
尊敬的公司領導：
您好!我叫，女，**歲，#大學碩士畢業，20__年6月與公司簽訂為期一年的勞動契約，現在**部門工作。過去的一年裡，我在公司領導和同事們的關心、支持下，按照崗位職責要求和行為規範，認認真真地做好了本職工作，積極完成了領導所交給的各項工作任務。現契約到期在即，經本人考慮，決定申請續訂勞動契約。
在**部門工作期間，我經常與客戶接觸、交流，為樹立公司優質服務的形象，我始終遵循：“客戶是老師，客戶是上帝”，耐心細緻地完成每項工作，同時積極幫助學員們解決問題。解決不了的及時向公司領導反饋，爭取給客戶一個滿意的服務。
在日常工作中，以積極認真的態度做好上級交付的每一項任務，做好本職工作的同時，能很好的和其他部門溝通配合。
我雖然在平凡的崗位上做了一些平淡無奇的小事，取得了一些成績，但與公司的要求比，還有很大的差距。在新的一年裡，每一個成員都懷著飽滿的激情，大家的這份熱情與激情更激勵鼓舞著我，時刻提醒著我在新的一年裡要加強對自我的管理，提高自己在工作中的不足。雷鋒日記里有這樣一句話：“如果你是一滴水，你是否滋潤了一寸土地?如果你是一縷陽光，你是否照亮了一片黑暗?如果你是一顆最小的螺絲釘，你是否堅守在你的崗位上?”如果公司同意我續訂勞動契約，我會努力發光發亮，以優良的作風、一流的服務展示公司的美好形象，為公司的發展壯大貢獻自己的一份力量。本人意向與公司續訂三年勞動契約。
此致
敬禮
申請人：_________________
這就是我對魯泰簽契約申請表該怎么寫的詳細介紹了，一定能夠解決你的疑問。
工傷鑑定申請表格式 篇18
申請人：___________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路，系__________建築工程有限公司職工。
委託代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯繫電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由：_________________
__________________________________________________________-為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人：______________________
__________年_____月____日
工傷鑑定申請表格式 篇19
編號：__________________
工傷認定申請表(範本)
申請人：____________________
受傷害職工：_______________
申請人與受傷害職工關係：_____
申請人地址：_______________
郵政編號：____________________
聯繫電話：____________________
填表日期：____________________
勞動和社會保障部制
填表說明
1.鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
屬於下列情況應提供相關的證明材料：
(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由於機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由於工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
(4)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。
(5)屬於搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。
(6)屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實，否則追求相關人員的法律責任。
9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字並加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
職工姓名
性別
出生日期
年月日
身份證號碼
工作單位
聯繫電話
職業、工種或工作崗位
參加工作時間
申請工傷或視 同工 傷
事故時間
診斷時間
傷 害部 位
或疾病名稱
接觸職業病危害時間
接觸職業病
危害崗位
職業病名稱
家庭詳細地址
受傷害經過簡述（可附頁）
受傷害職工或親屬意見：
簽字
年月日
用人單位意見：
法定代表人簽字
印章
年月日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
年月日
備註：
工傷鑑定申請表格式 篇20
申報人：______________公司
地址：__________________
法定代表人：______________
被申報人：______________公司(破產企業)
申報債權數額：_________________人民幣__________萬元
申報的事實和理由：
__________年_____月_____日，申報人與被申報人簽訂_____________契約。申報人依約完全履行了契約，但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至__________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元，總計__________萬元。其中，被申報人於__________年_____月_____日的還款已經扣除。
申報人計息依據為雙方簽訂的契約(或人民法院判決書、調解書)
申報人計息公式是：________________.如果被申報人破產，申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
工傷鑑定申請表格式 篇21
人口信息查詢申請表
申請單位（蓋章）： 申請日期： 年月日
申
請
人
信
息
申請人姓名
性別
公民身份號碼
查詢事由
律師執業證號
通訊地址、聯繫電話
申
請
人
查
詢
事
項
申
請
查
詢
人
承
諾
本人所提供的證件證明真實有效，申請內容真實，若有填報不實或將查詢信息用於其他用途或泄漏公民個人信息行為，本人願承擔由此產生的一切法律責任。
承諾人簽名：
年月日
工傷鑑定申請表格式 篇22
_______________派出所：
您好!
本人_______________，__________歲，現在戶籍在__________區__________市並且在該地就讀,由於本人需要轉學到了_______學校就讀。根據市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請戶口遷移回戶口所在地望早日批覆!
申請人：_________________(手寫簽名)
_______年_______月_______日
工傷鑑定申請表格式 篇23
長沙市工傷認定申請表
（個人申請）
NO.( )號
申請人
與受傷職工關係
受傷職工姓名
性別
年齡
身份證號碼
聯繫方式
送達地址
信箱
單位名稱
聯繫人
聯繫電話
送達地址
郵編
工作崗位
入職時間
受傷時間
診斷時間
受傷部位
（以下由職業病人填寫）
職業病名稱
崗位
接觸時間
受傷
經過
簡述
申請事項：
申請人簽字（捺印）：
年月日
用人單位意見：
經辦人簽字（公章）
年 月 日
說明：此表一式二份，社會保險行政部門、申請人（職工）各留存一份。
工傷鑑定申請表格式 篇24
申請人：_________________
被申請人：_________________
申請事項：
申請對被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進行重整。
事實與理由：
__________年_____月_____日申請人向被申請人提供借款元，被申請人書寫相應借據，沒有提供財產擔保。A 約定借款日到期，申請人多次催要，因被申請人因經營惡化，資金周轉不靈，不能清償申請人的到期債務，並有多起債權均已到期都無法償還，為保護申請人的合法權益，現申請人根據《中華人民共和國企業破產法》第二條、第七條和第七十條的規定依法申請宣告被申請人破產重整。
此致
_________________市中級人民法院
申請人：_________________
_____年_____月_____日
工傷鑑定申請表格式 篇25
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
申請方聯繫人：______________;申請方聯繫電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動契約(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
申請方名稱：_________________
_________________年__________月__________日