民事賠償調解協定書 篇1
甲方：____________
乙方：____________
經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方願一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計_______________元。
二、付款時間及辦法：
三、上述費用支付給乙方後，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及後果不再與甲方有任何關係。
四、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以後因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協定簽訂後，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協定，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金_______________元。
七、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本
協定所涉及的法律後果，甲乙雙方對此協定處理結算完全滿意。
九、本協定為一次性終結處理協定。
十、本協定一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字後生效。
十一、協定附屬檔案
甲方：____________
乙方：____________
見證人：____________
民事賠償調解協定書 篇2
甲方：_______________
乙方：_____________系受害人父親，身份證號：_____________)
____________________(系受害人妻子，身份證號：_____________)
受害人_____________，姓別_____，________年________月________日出生，身份證號：__________，其於________年________月________日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_____醫院因搶救無效於當日死亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理王建明死亡的相關善後事宜，與甲方本著平等自願、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協定：
一、本次事件
就乙方親屬王建明的死亡後果，甲方願意承擔工亡賠償責任。
二、賠償對象(供養親屬)：
父親：___________出生日期_____________職業_____________家庭住址_____________身份證：_____________
母親：____________出生日期_____________職業_____________家庭住址_____________身份證號：_____________
妻子：___________出生日期_____________職業______________家庭住址_____________身份證號：_____________
女兒：___________出生日期_____________職業______________家庭住址____________身份證號：_____________
兒子：____________出生日期_____________職業_____________家庭住址_____________身份證號：_____________
乙方承諾已得到所有________供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協定。乙方已清楚了解自己在協定中的權利義務，已就協定中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲乙雙方在平等自願基礎上籤訂本協定。
三、賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金總計人民幣大寫________元整元(小寫________元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限於一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理後事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運屍以及處理後事過程中因民間習俗產生的.全部費用，均有乙方自行承擔。
四、付款方式及期限
本協定簽訂後次日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____________。
五、賠償效果
1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協定項下的賠償義務後，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重複主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網路、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協定之日起兩日內負責消除記者因不實報導導致的不良影響。
4、受害人________屍體的搬運、遷移、火化等善後處理概由乙方負責。
六、違約責任
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣____________元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關係的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，並需在甲方將原件及複印件核對無異後在複印件上註明為乙方提供，並保證其真實性。
2、本協定條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協定條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協定簽訂地人民法院訴訟解決並不得違反級別管轄的規定。
2、本協定一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章後生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：________________乙方：_____________
_________年___月____日_________年___月____日
民事賠償調解協定書 篇3
犯罪嫌疑人、被告人基本情況：_______________(姓名，性別，民族，年齡，住址，職業，有無犯罪記錄等)
案件事實：_______________(概括案件基本事實，列舉主要證據。證據部分不需要展開，可以表述為“上述事實有被害人_______________陳述、犯罪嫌疑人、被告人_______________供述、證人_______________、_______________證言、_______________字_______________號鑑定意見等證據證實”)自願和解：_______________(雙方當事人經自行協商，或者經_______________調解組織及其工作人員_______________、_______________調解協商，或者經_______________人民法院及其工作人員_______________、_______________主持協商，自願達成和解)悔罪表現：_______________(犯罪嫌疑人、被告人承認自己所犯罪行，對指控的犯罪事實沒有異議，真誠悔罪)和解內容：_______________(犯罪嫌疑人、被告人通過向被害人賠禮道歉、恢復原狀、精神撫慰、賠償損失等方式獲得被害人諒解。對涉及賠償損失的，應當寫明賠償的數額、方式、是否已經履行等情況。
對原提起附帶民事訴訟的，應當一併解決附帶民事訴訟問題)諒解意願：_______________(被害人表示諒解，請求或者同意對犯罪嫌疑人、被告人依法從寬處罰)其他事項：_______________(雙方當事人約定的其他事項)本和解協定書一式三份，雙方當事人和主持製作和解協定書的公安機關、人民檢察院、人民法院各持一份。
被害人簽名：_______________
犯罪嫌疑人、被告人簽名：_______________
法定代理人、近親屬簽名：_______________
其他參加人簽名：_______________
民事賠償調解協定書 篇4
甲方（賠償義務人）：_______________
委託代理人：_______________聯繫方式：_______________
乙方（賠償權利人）：_______________
委託代理人：_______________
鑒於_____________年_________月________日______時許，乙方步行途經___________市__________區___________橋__________大廈C座門口時，因遭遇大風天氣，被臵於樓頂的由甲方製作安裝並維護的廣告牌砸傷（具體傷情以醫院診斷報告為準）。乙方受傷後，甲方積極履行救助義務，立即將乙方送至_____________醫院及_____________醫院住院治療。前期甲方已積極支付乙方住院治療等費用如下：_______________
1、住院費：_______________元（住院發票）；
2、_________月________日付醫雜費：_______________元（簽收）；
3、_________月________日付醫雜費：_______________元（_______________簽收）；
4、_________月________日付醫雜費：______________元（簽收）；
5、_________月________日付醫雜費：_______________元（簽收）；
7、_________月________日、_________月________日付護工費、飯費合計_____________元（醫院收據）。以上合計：_______________人民幣_____________元（上述費用已涵蓋上述費用已涵蓋醫療費、治療費、護理費、交通費、住院一伙食補助費、營養費、殘疾輔助器具費等費用）。
_________年_________月________日病情穩定後出院。現甲乙雙方就賠償相關事宜，經充分友好協商，依據相關法律法規之規定，達成如下協定，供雙方共同遵守
一、甲乙雙方均同意按照由甲方按_____________鑑定中心司法鑑定意見書中確定乙方八級傷殘規定的標準對乙方進行賠償。
二、甲乙雙方均同意一次性處理該事件。甲方同意在支付乙方前期費用的基礎上，再一次性支付乙方人身損害賠償款項【包括但不限於醫療費（包括後續治療費）、誤工費、護理費、康復費用、交通費、住院一伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費以及精神損害撫慰金等】總計_____________圓（￥：_______________萬元）人民幣。
三、甲乙雙方在本協定簽訂後，乙方有責任向甲方提供其在就醫期間發生的所有原始單據、鑑定意見書及相關材料。
甲方（賠償義務人）：_______________
委託代理人：_______________
乙方（賠償權利人）：_______________
委託代理人：_________________
___________年_________月________日
民事賠償調解協定書 篇5
甲方：_________________
乙方：_________________
經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
甲方願一次性賠償給乙方醫療費、護理費、營養費、誤工費、交通費、貨物丟失費，精神撫慰金等合計人民幣__________元。(詳細見附屬檔案)
付款辦法：甲方需一次性支付乙方所有費用。
上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。
甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
本協定為一次性終結處理協定，本協定書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協定，不得再以任何理由糾纏。
乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
其它：_________________
甲方：_________________(簽字)乙方：_________________(簽字)見證人：_________________(簽字)
________年________月________日________年________月________日________年________月________日
民事賠償調解協定書 篇6
申請人：_______________，男，_______年_______月_______出生，_______族，_____________________公司職工，住____________________________號，電話：_______________
被申請人：_______________有限責任公司，地址：______________________號
法定代表人：_______________職務：_______________
電話：_______________郵編：_______________
申請事項和理由：
申請人______________訴被申請人______________有限責任公司工傷賠償一案，貴院於____________年____________月____________日已審理完結，下達了[______________]______________法民初字第______________號民事判決書，並於____________年____________月____________日發生了法律效力。
該判決書規定，被告______________有限公司在本判決書生效後______________日內賠償給______________工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等總計______________萬元。
但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於____________年____________月____________日以前歸還的______________萬元，至今分文未付。
致使申請人的合法權益受到不應有的損害。
根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
______________區人民法院
申請人：______________
____________年____________月____________日
民事賠償調解協定書 篇7
甲方：_____________________ 身份證號碼：_____________________
乙方：_____________________ 身份證號碼：_____________________
經雙方協商一致，現甲方與乙方就 賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方願意支付乙方家長一次性賠償費用______元整。
二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。
三、甲方履行賠償義務後，此事處理即告終結，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務後，甲乙雙方之間不再有任何相關此事的權利、義務。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學校提出其他任何賠償費用要求。
五、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示。
六、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
七、本協定為一次性終結處理協定，本協定書一式三份，甲乙雙方當事人各執一份，見證方執一份。經雙方簽字後生效，甲乙雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協定，不得再以任何理由糾纏。
甲方：(簽字)_____________________日期：____________________
乙方：(簽字) _____________________日期：____________________
見證方：(簽字)_____________________ 日期：____________________
民事賠償調解協定書 篇8
原告：_______________市__________廠。地址：____________。
法定代表人：____________,廠長。
委託代理人：____________,女，
委託代理人：_______________，__________市大興律師事務所律師。
被告：_______________市__________局。地址：_______________
法定代表人：_______________向__________,局長。
委託代理人：_______________李__________,男，38歲，__________市衛生局法規處副處長。
委託代理人：_______________章__________,__________市經緯律師事務所律師。
案由：_______________侵犯財產權。
(基本案情訴訟)關於經濟賠償問題，經本院調解，雙方自願達成協定如下：
被告__________市衛生局賠償原告__________市__________廠經濟損失人民幣五萬元(已給付)。
案件受理費八千五百一十元由被告__________負擔(已交納);
本案鑑定費一千六百四十元由__________自行負擔。
上述協定，符合有關法律規定，本院予以確認。
本調解書雙方當事人簽收後，即具有法律效力。
審判長：_______________代理審判員：_______________代理審判員：_______________
本件與原本核對無異
_____________年__________月__________曰
(院印)
民事賠償調解協定書 篇9
甲方：_____________(出租人)
乙方：_____________(承租人)
雙方經友好協商，根據《民法典》及國家、當地政府對房屋租賃的有關規定，就租賃房屋一事達成以下協定。
第一部分房屋概況
第一條甲方保證向乙方出租的房屋系________________(本人，共有)擁有完全所有權和使用權。
(如果房屋是共有，則還應增加：已經共有人同意，附書面同意報工傷定要損傷賠償調解書範文
報工傷定要損傷賠償調解書範文
甲方(用人單位)：________________________
乙方(工人)：________________，男，________歲，身份證號：________________
乙方於________年________月________日在________________施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。
事後，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療後複查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣________元(大寫：________元整)，由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。
乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。
乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
6、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。
乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(負責人)簽字：________________
乙方簽字：________________
________年________月________日
________年________月________日