商場受傷賠償書面協定 篇1
甲方：________________公司
乙方：_______________身份證號碼：_______________
_____________年__________月__________日，乙方至甲方商場購物，在通過一樓至二樓的扶梯後，因個人自身未注意，不慎撞到甲方商場二樓的玻璃上，造成乙方眼部腫痛。現甲乙雙方在平等、自願的基礎上，就此次意外事故的處理達成如下協定，共同遵守：
一、甲乙雙方在充分考慮此次意外事故的發生原因以及乙方受傷情況(傷情顯著輕微)的基礎上，商定甲方支付乙方人民幣__________元(大寫：_______________元整)作為乙方此次意外受傷的最終補償。
二、甲方應當在簽訂本協定時將本協定第一條約定的__________元以現金的方式支付給乙方，乙方在本協定上籤字即確認已收到甲方支付的__________元補償款。
三、甲乙雙方確認本協定第一條約定的人民幣__________元賠償款為此次糾紛的最終補償。除本協定第一條約定的__________元外，甲方無需因此次意外事故向乙方支付任何其他費用，不再就此次意外事故向乙方負有任何責任;乙方在收到前述__________元補償款後，不得再以任何理由就此次意外事故向甲方主張任何權利。
四、甲乙雙方均已明確知曉並充分了解本協定的內容，願意按照本協定的約定履行各自的義務，解決雙方之間的糾紛。
五、本協定一式貳份，甲乙雙方各執壹份，具有同等法律效力，自甲方授權代表和乙方簽字之日起生效。
甲方代表(簽字)：_______________乙方(簽字)：_______________
日期：_______________
商場受傷賠償書面協定 篇2
甲方：________________公司乙方：_______________身份證號碼：____________________________年__________月__________日，乙方至甲方商場購物，在通過一樓至二樓的扶梯後，因個人自身未注意，不慎撞到甲方商場二樓的玻璃上，造成乙方眼部腫痛。
現甲乙雙方在平等、自願的基礎上，就此次意外事故的處理達成如下協定，共同遵守：
一、甲乙雙方在充分考慮此次意外事故的發生原因以及乙方受傷情況(傷情顯著輕微)的基礎上，商定甲方支付乙方人民幣__________元(大寫：_______________元整)作為乙方此次意外受傷的最終補償。
二、甲方應當在簽訂本協定時將本協定第一條約定的__________元以現金的方式支付給乙方，乙方在本協定上籤字即確認已收到甲方支付的__________元補償款。
三、甲乙雙方確認本協定第一條約定的人民幣__________元賠償款為此次糾紛的最終補償。
除本協定第一條約定的__________元外，甲方無需因此次意外事故向乙方支付任何其他費用，不再就此次意外事故向乙方負有任何責任;乙方在收到前述__________元補償款後，不得再以任何理由就此次意外事故向甲方主張任何權利。
四、甲乙雙方均已明確知曉並充分了解本協定的內容，願意按照本協定的約定履行各自的義務，解決雙方之間的糾紛。
五、本協定一式貳份，甲乙雙方各執壹份，具有同等法律效力，自甲方授權代表和乙方簽字之日起生效。
甲方代表(簽字)：_______________乙方(簽字)：_______________
日期：_______________日期：_______________
商場受傷賠償書面協定 篇3
甲方：_________________
身份證號碼：_________________
住址：_________________
聯繫電話：_________________
乙方：_________________
身份證號碼：_________________
住址：_________________
聯繫電話：_________________
交通事故基本事實及雙方責任：
______年______月______日時分，甲方駕駛的與乙方駕駛的在路段發生相撞導致交通事故，造成乙方受傷，車輛損害。經市公安局交通警察支隊大隊第號《交通事故認定書》認定：雙方負責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定：
一、甲方自願賠償給乙方各項損失總計人民幣______元(包括已經支付的______元)。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協定簽定時，甲方必須支付給乙方所剩餘的______元。
四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協定自雙方當事人簽名按印後生效。
六、本協定一式二份雙方各存一份。
甲方(簽字)：_________________ 乙方(簽字)：_________________
________年________月________日 ________年________月________日