深圳工傷鑑定表 篇1
申請人：________________
法定代表人：________________
地址：________________
請求事項：
請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑑定。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產崗位工作。________年____月____日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王某某進行治療。王某某於________年____月____日自行委託廣東_______________司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。
此致
深圳市_______________區勞動爭議仲裁委員會
申請人：________________
________年____月____日
深圳工傷鑑定表 篇2
申請人：_________________
受傷害職工：_________________
是否參加工傷保險：_________________
社會保險登記證編號：_________________
申請人與受傷害職工關係：_________________
申請人地址：_________________
郵政編碼：_________________
聯繫人：_________________
聯繫電話：_________________
法律文書送達地址：_________________
填表日期：_________________年月日
勞動和社會保障部制
傷(亡)者姓名性別出生年月日
身份證號碼個人參保
電腦號
工作單位單位參保
編號
聯繫電話單位經辦人
職業、工種
或工作崗位入單位時間發生事故
地點
發生事故
時間首次診斷
時間傷害部位或疾病名稱
接觸職業病
危害時間接觸職業病危害崗位職業病名稱
事故類別單位地址
受傷害經過簡述(可附頁)：_________________
單位註冊安全主任簽名：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
受傷害職工或親屬意見：_________________
簽字(壓指模)：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
用人單位意見：_________________
法定代表人簽字：_________________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
勞動和社會保障行政部門經辦人審查資料情況和受理意見：_________________
簽字：_________________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
領導意見：_________________
簽字：_________________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
備註：用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷為、鑑定為職業病之日起三十日內，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。
深圳工傷鑑定表 篇3
工傷職工姓名：______________;性別：______________?年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名
申請方聯繫人：______________;申請方聯繫電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動契約(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
___________年__________月__________日