出租人：_________
地址：_________
傳真：_________
電話：_________
承租人：_________
地址：_________
傳真：_________
電話：_________
出租人與承租人雙方同意按下列條款和條件履行本確認書：
第一條 承運船舶的規範：
船名：_________
船旗國：_________
建造時間：_________
船級：_________
登記船東：_________
總噸/淨噸/載重噸：_________噸/_________噸/_________噸
夏季乾舷：_________米
總長/型寬：_________米/_________米
散裝艙容/包裝艙容：_________立方米/_________立方米
艙/艙口：_________/_________
吊桿：_________
二層甲板：_________
[可根據需要增加項目]
第二條 貨物和數量：
[使用√標明選擇(a)或(b)]
[ ](a)_________公噸_________[袋裝或散裝]貨物_________，增加或減少_________%，由_________[出租人或承租人]選擇。
[ ](b)_________立方米貨物_________，增加或減少_________%，由_________[承租人或出租人]選擇。
第三條 受載期：
_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
第四條 裝貨/卸貨港：
[使用√標明選擇(a)或(b)]
[ ](a)在_________/_________的_________個安全港口。
[ ](b)在_________港/_________港的_________個安全泊位。
第五條 裝貨/卸貨率：
[使用√標明選擇(a)或(b)或(c)]
[ ](a)每晴天工作日_________公噸/_________公噸，星期日、節假日除外，除非已經使用(pwwd shex uu)
[ ](b)每晴天工作日_________公噸/_________公噸，星期日、節假日除外，即使已經使用(pwwd shex uu)。
[ ](c)在_________[裝貨港或卸貨港]按港口習慣快速裝/卸貨(cqd)。
第六條 裝卸時間的計算：
[使用√標明選擇(a)或(b)]
[ ](a)裝貨時間與卸貨時間分別計算。
[ ](b)裝貨時間與卸貨時間合併計算。
第七條 運費率：
[使用√標明選擇(a)或(b)或(c)或(d)]
[ ](a)包乾運費_________，出租人不承擔裝卸、堆艙及平艙費。
[ ](b)每[淨或毛]公噸_________，出租人不承擔裝卸、堆艙及平艙費。
[ ](c)每[淨或毛]公噸_________，出租人不承擔裝貨費，卸貨費安按班輪條件。
[ ](d)每[淨或毛]立方米_________，出租人不承擔裝卸、堆艙及平艙費。
第八條 運費的支付：
$page$ [使用√標明選擇(a)或(b)或(c)]
[ ](a)運費應於裝貨結束後_________個銀行工作日內支付。
[ ](b)運費應於裝貨結束後_________個銀行工作日內支付，但至遲應在開艙卸貨以前。
按照以上(a)或(b)已收取或應收取的運費，在貨物裝上船後為出租人所賺取;不論船舶/貨物滅失與否，承租人必須支付，無需返還，不得扣減。
[ ](c)運費應於卸貨結束後_________個銀行工作日內支付。
第九條 滯期費/速遣費：
滯期費/速遣費為每天_________/_________，不足一天按比例計算，於卸貨結束後_________天內結算，但出租人如有留置貨物的權利，不受本條規定的影響。