公民授權委託

 委託人姓名：_______

受委託人姓名：_______　 性別：_______ 　年齡：_______

工作單位： ___________________________________ 

住址：__________________________________________

現委託_______在我與_______一案中，作為我參加訴訟的委託代理人。委託許可權如下：

委託人 受委託人

年 月 日