130. 【女方說明】女方是否曾經流產 □是 □否
131. 【女方說明】女方是否能夠懷孕 □是 □否
132. 【女方說明】女方是否要求必須生育 □是 □否
133. 【女方說明】女方是否已有子女 □是 □否
134. 【女方說明】女方寫給男方的話：__________________________________________
135. 【女方說明】女方的缺點包括：（ ），男方應儘可能容忍女方上述缺點，不應因上述缺點作為主張感情破裂的原因
五. 男方填寫部分：
136. 【男方說明】男方的身高：_______
137. 【男方說明】男方的血型：_______
138. 【男方說明】男方的民族：_______
139. 【男方說明】男方的信仰：_______
140. 【男方說明】男方的工作及收入情況：______________________________________
141. 【男方說明】男方的房產情況：_________________________________________
142. 【男方說明】男方的家庭情況：_________________________________________
143. 【男方說明】男方的股權情況：_________________________________________
144. 【男方說明】男方的債務情況：_________________________________________
145. 【男方說明】男方的其他財產情況：________________________________________
146. 【男方說明】男方結婚前的婚姻狀態是 □未婚 □離異 □喪偶
147. 【男方說明】男方是否患有不適合結婚的疾病 □是 □否
148. 【男方說明】男方是否曾經進行過整容手術 □是 □否
149. 【男方說明】如果進行過整容手術，具體的手術內容為：________________________
150. 【男方說明】男方患有哪些需要女方注意的疾病：_________________________
151. 【男方說明】因上述疾病男方需要女方進行的照顧包括：_______________________
152. 【男方說明】男方是否能夠生育 □是 □否
153. 【男方說明】男方是否要求必須生育 □是 □否
154. 【男方說明】男方是否已有子女 □是 □否
155. 【男方說明】男方寫給女方的話：__________________________________________
156. 【男方說明】男方的缺點包括：_____________________________________，女方應儘可能容忍男方上述缺點，不應因上述缺點作為主張感情破裂的原因
六. 離婚
157. 【感情破裂】凡屬下列情形之一的，視為夫妻感情確已破裂，且對相對方違約
158. 【感情破裂】一方患有法定禁止結婚疾病的，或一方有生理缺陷，或其它原因不能發生性行為，且難以治癒的。
159. 【感情破裂】婚前缺乏了解，草率結婚，婚後未建立起夫妻感情，難以共同生活的。
160. 【感情破裂】婚前隱瞞了精神病，婚後經治不愈，或者婚前知道對方患有精神病而與其結婚，或一方在夫妻共同生活期間患精神病，久治不愈的。
161. 【感情破裂】一方欺騙對方，或者在結婚登記時弄虛作假，騙取《結婚證》的。
162. 【感情破裂】雙方辦理結婚登記後，未同居生活，無和好可能的。
163. 【感情破裂】包辦、買賣婚姻、婚後一方隨即提出離婚，或者雖共同生活多年，但確未建立起夫妻感情的。